CANCER DE LA PROSTATE

Cette rubrique a pour but de vous informer pour mieux comprendre ce qu'est cette maladie.
Comme chaque cas est unique, seul le dialogue avec votre médecin vous permettra de bien comprendre votre situation.

Points clés

• La prostate est une glande qui fabrique le liquide séminal qui entre dans la composition du sperme. Elle est sous la dépendance de la testostérone.
• Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers chez l'homme. Il survient surtout après 50 ans.
• Dans la majorité des cas, il n'existe aucun facteur de risque particulier. Le risque familial n'existe que dans 5 à 10 % des cas.
• Toute anomalie au toucher rectal amène à pratiquer une biopsie de prostate, même si la valeur du PSA est normale.
• Le PSA (Antigène Spécifique de la Prostate) est l'outil principal de suivi.
• Le traitement chirurgical consiste en une prostatectomie totale ; c'est le traitement qui offre les meilleures chances de guérison à long terme dans les formes localisées du cancer de la prostate.
• La radiothérapie est proposée en alternative au traitement chirurgical chez les malades de plus de 70 ans, si l'état de santé est altéré, si la chirurgie est contre-indiquée ou encore lorsque le malade préfère cette option.
• L'hormonothérapie (ou traitement hormonal) est proposée chez les malades dont le cancer est étendu au-delà de la prostate, en cas de récidive après un traitement initial ou encore chez les patients très âgés à titre palliatif.
• L'impuissance est la séquelle la plus fréquente des traitements du cancer de la prostate. 
      
Ce qu'il faut savoir sur la prostate

La prostate est une glande qui a la forme et la taille d'une châtaigne. Elle est contenue dans une capsule qui l'isole quelque peu des autres organes voisins. Située en avant du rectum, sous la vessie, elle enserre le col de la vessie et la partie initiale de l'urètre, le canal qui permet l'évacuation de l'urine. Cette situation anatomique explique que si la prostate n'a aucun rôle urinaire, elle peut quand même entraîner des signes urinaires lorsqu'elle augmente de volume par compression de l'urètre.

La prostate produit le liquide séminal qui entre dans la composition du sperme. Elle est sous la dépendance de la testostérone, hormone mâle qui est secrétée essentiellement par les testicules et en petite partie par les glandes surrénales.

Existe-t-il différents types de cancer de la prostate ?

Tous les cancers de la prostate sont des "adénocarcinomes", c'est-à-dire des cancers glandulaires. Dans la grande majorité des cas, ils sont influencés par les hormones. Cependant, selon leur taille, leur extension, leur aspect microscopique, les stratégies de traitement seront différentes.

Il faut surtout déterminer si le cancer est encore localisé ou s'il a envoyé des cellules au loin (métastases), d'où la nécessité de faire des examens que vous prescrira le médecin (radiographies, échographie rénale, scanner pelvien, scintigraphie osseuse…).

Pourquoi avez-vous un cancer de la prostate ?

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers masculins : 40.000 nouveaux cas sont actuellement diagnostiqués par an. Il survient surtout dans la deuxième partie de la vie, après 50 ans, et sa fréquence croît régulièrement avec l'âge : 45 % des cas sont diagnostiqués après 75 ans.
Il est la deuxième cause de mortalité par cancer, chez l'homme, après le cancer du poumon. Il faut cependant savoir que, dans un bon nombre de cas, le cancer de la prostate évolue lentement, sur plus de 10 à 15 ans, et reste longtemps localisé. Cela explique que certains hommes âgés qui ont un cancer de la prostate décèderont d'une autre cause.

90 à 95 % des cancers de la prostate se développent sans aucun facteur de risque particulier.
Il est probable que la testostérone soit impliquée dans le développement ou la croissance de ce cancer, sans que cela ait été formellement démontré à l'heure actuelle.

Un facteur de risque familial a été mis en évidence dans 5 à 10 % des cas. L'existence d'un cancer de la prostate chez un parent du premier degré (père, frère) double ou triple le risque. Les formes familiales de cancer de la prostate sont particulièrement soupçonnées lorsqu'il existe au moins trois membres de la famille atteints et que l'âge de découverte est inférieur à 55 ans. D'où la nécessité pour un homme, qui a des parents ayant eu ce cancer, de se faire surveiller régulièrement.

En ce qui concerne le rôle du stress et du psychisme, aucune étude sérieuse n'a pu le mettre en évidence. Personne n'est à l'abri du stress. Si toutes les personnes qui ont subi un traumatisme psychologique dans leur vie avaient un cancer, il y en aurait beaucoup plus. En revanche, il est certain que le fait d'avoir un cancer peut provoquer anxiété et dépression.

Le cancer de la prostate peut-il être prévenu ?

Le dépistage systématique du cancer de la prostate fait partie du bilan de santé recommandé chez les hommes de plus de 50 ans. Toutefois, les modalités de ce dépistage ne font pas encore l'objet d'un consensus international. Si vous appartenez à une famille à risque (2 parents ou plus atteints de cancer de la prostate), un dépistage plus précoce est justifié, à partir de 45 ans.
Pour réaliser ce dépistage, votre médecin traitant pratiquera notamment un toucher rectal, lui permettant d'apprécier le volume et la consistance de la prostate, et décidera si d'autres examens sont indiqués, notamment le dosage du PSA. Cet antigène spécifique de la prostate est augmenté en cas de cancer de la prostate mais aussi en cas d'hypertrophie bénigne de la prostate. Autrement dit, l'augmentation du taux de cet antigène ne signe pas un cancer de la prostate mais une telle augmentation peut aussi permettre de détecter un cancer de la prostate à un stade précoce et sans signe clinique.

Comment savoir si vous avez un cancer de la prostate ?

Très souvent, le cancer de la prostate n'entraîne aucun symptôme. Les signes d'alerte, quand ils existent, ne sont pas très spécifiques, surtout chez l'homme âgé. En effet, une certaine difficulté à uriner, des mictions fréquentes peuvent se voir aussi bien dans la banale hypertrophie bénigne de la prostate que dans un cancer. Parfois, il existe des difficultés sexuelles, des troubles de l'érection notamment.
Le diagnostic sera parfois soupçonné par votre médecin, s'il trouve, lors d'un toucher rectal, une modification de la glande (augmentation de volume, induration, surtout de façon localisée, respectant ou pas les contours de la prostate).

L'échographie pelvienne permet de préciser les modifications constatées à l'examen clinique. Elle utilise des ultrasons pour reproduire une image de la prostate et de ses contours. Les ultrasons sont émis par une sonde qui est introduite par l'anus (sonde endorectale). L'échographie permet de guider très précisément une aiguille pour faire des prélèvements de la prostate (biopsies).

Un dosage dans le sang du PSA (Antigène Spécifique de la Prostate), substance secrétée par les cellules de la prostate, est pratiqué. Les résultats sont exprimés en nanogrammes par millilitres (ng/ml) et le résultat est habituellement considéré comme normal si le taux est inférieur à 4 ng/ml. En cas de cancer, il existe souvent une augmentation du taux sanguin de PSA ; il faut cependant savoir qu'une augmentation modérée peut également être due à un adénome bénin de la prostate.
Une élévation modérée du taux de PSA (entre 4 et 10 ng/ml) est donc difficile à interpréter, le problème étant d'éviter des examens inutiles, sans risquer de passer à côté d'un éventuel cancer de la prostate. La mesure du pourcentage de "PSA libre" (forme non liée à des protéines) permet, en cas de taux intermédiaire du PSA total, d'affiner l'interprétation des résultats. On sait en effet que le pourcentage de "PSA libre" est diminué en cas de cancer de la prostate.

Comme pour tout cancer, seuls la biopsie et l'examen au microscope (histologie) permettent d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic. Toute anomalie au toucher rectal amène à pratiquer une biopsie de prostate, même si la valeur du PSA est normale. La biopsie se fait par voie transrectale, par un urologue, avec une simple anesthésie locale. On prélève en général 6 à 12 fragments de prostate pour avoir des échantillons représentatifs de l'ensemble de la glande. Si l'examen est positif, c'est-à-dire que des cellules cancéreuses sont visibles au microscope, un bilan sera entrepris pour pouvoir adapter au mieux la stratégie de traitement.

Quels sont les principaux éléments pronostiques ?

La situation est différente suivant que le cancer est localisé ou s'il a déjà métastasé.

En effet, certains cancers semblent pouvoir rester longtemps sans s'accroître : on sait en effet qu'environ 30 % des hommes de plus de 50 ans vont développer des foyers de cancer prostatique sans aucune évolution.

D'autres, au contraire, évolueront plus ou moins vite.

Peut-on le prévoir ?

Si le cancer est localisé, le pronostic est fonction de :
 • la taille de la tumeur lors du diagnostic, et en particulier si elle a franchi ou non la capsule prostatique, si elle touche un seul ou les deux lobes de la glande ;
 • son agressivité, mesurée par divers critères définissant le grade histologique (on parle de la classification de Gleason, dont il existe 10 grades. Jusqu'à 6, le pronostic est favorable) ;
 • et aussi le taux de PSA initial mesuré lors du diagnostic.

On utilise la classification TNM pour préciser le stade du cancer de la prostate. La lettre "T", pour tumeur, précise son extension locale ; la lettre "N", pour node (adénopathie ou ganglion lymphatique augmenté de volume) fait le point sur l'état des adénopathies régionales ; la lettre "M" désigne les métastases.

La classification T.N.M. du cancer de la prostate

Quels sont les principaux traitements actuellement utilisés ?

Les indications dépendent globalement du stade du cancer et aussi de votre âge. En pratique, l'appréciation se fait au cas par cas, pour chaque malade, en fonction de son âge, de son état de santé, de ses désirs et des éventuels effets secondaires propres à chaque type de traitement.
Vu la lenteur de l'évolution, un sujet âgé peut bénéficier d'un traitement léger.

Les traitements locorégionaux
Ils visent à enlever la tumeur ou à la détruire.
Le traitement chirurgical consiste en une prostatectomie totale (ablation de la totalité de la prostate, des vésicules séminales, d'une partie de l'urètre et des ganglions avoisinants). Il constitue le traitement qui offre les meilleures chances de guérison à long terme dans les formes localisées du cancer de la prostate. Il s'agit d'une intervention lourde que l'on propose rarement après 70 ans. L'intervention peut se faire selon différentes modalités : voie abdominale classique, voie périnéale et plus récemment sous coelioscopie.

La radiothérapie externe est proposée en alternative au traitement chirurgical pour les malades de plus de 70 ans, si l'état de santé est altéré, si la chirurgie est contre-indiquée ou encore lorsque le malade préfère cette option.
Récemment, une nouvelle modalité de la radiothérapie externe, plus perfectionnée, est apparue : il s'agit de la radiothérapie conformationnelle qui permet d'améliorer l'efficacité du traitement tout en diminuant les effets secondaires. Pour cela, elle fait appel à un appareillage sophistiqué qui adapte la forme du rayon à la forme de la prostate. Pour le moment, elle n'est utilisée que dans quelques centres en France.
La curiethérapie est une forme particulière de radiothérapie, consistant en l'implantation dans la prostate de grains d'iode radioactif. Ce type de traitement est réservé aux tumeurs localisées, ne dépassant pas la capsule prostatique.
Le problème du choix du traitement
Le cancer de la prostate est l'exemple typique du "partage de la décision thérapeutique" entre un médecin et un patient. Le choix doit être éclairé par des entretiens expliquant les bénéfices et séquelles des diverses méthodes. C'est pourquoi, c'est dans cette localisation que l'on rencontre le plus souvent le recours à "un deuxième avis", que le malade ne doit pas craindre de voir interprêté comme un manque de confiance.

Le traitement médical
L'hormonothérapie (ou traitement hormonal) est proposée chez les malades dont le cancer est étendu au-delà de la prostate, en cas de récidive après un traitement initial ou encore chez les patients très âgés, à titre palliatif. Ce traitement est basé sur le caractère hormono-dépendant de la tumeur et consiste en l'administration de produits qui empêchent la sécrétion de testostérone, bloquant ainsi le développement du cancer de la prostate. Les médicaments utilisés sont des "anti-androgènes" ou bien des hormones à action hypophysaire, appelées "analogues de la LH-RH". Ils ont généralement une action limitée dans le temps, jusqu'à l'apparition d'une hormono-résistance marquée par la reprise de l'évolution du cancer. Le délai en est variable, de quelques mois à plusieurs années.

Enfin, dans les cas où la tumeur est très petite, de faible grade de malignité, asymptomatique, chez un homme de plus de 70 ans, une surveillance très régulière du cancer, avec en particulier des dosages périodiques du taux de PSA, peut être la solution recommandée.

Le traitement est-il efficace ? Pourquoi une surveillance après le traitement ?

Plus le cancer est détecté précocement, plus les chances de guérir sont élevées.
Cependant, chaque cas est particulier et les chances de guérison doivent être estimées à partir de l'ensemble des résultats. Les traitements actuels sont généralement efficaces, mais les médecins ne peuvent pas promettre la guérison. Ils peuvent cependant vous dire ce qu'ils proposent pour augmenter encore vos chances de guérison.
Une surveillance régulière est nécessaire, adaptée à chaque malade, pour contrôler l'efficacité des traitements, détecter les signes d'une éventuelle récidive du cancer et prendre en charge les possibles effets secondaires des différents traitements. Cette surveillance consiste en un examen médical régulier (toucher rectal), des examens biologiques et, éventuellement, des examens radiologiques (échographie). L'évolution est également surveillée par le dosage des marqueurs tumoraux : phosphatases acides prostatiques (PAP) et antigène spécifique de la prostate (PSA). Ce dernier doit être réalisé à intervalles réguliers, variables selon le type de traitement effectué.

Quelles sont les conséquences des traitements ?

Le traitement chirurgical entraîne une impuissance fréquente. Dans la mesure du possible, on essaie de préserver les nerfs érecteurs qui passent au contact de la prostate afin de diminuer le risque d'impuissance post-opératoire. La stérilité est constante et définitive après prostatectomie totale. L'incontinence urinaire est en revanche moins fréquente.

La radiothérapie est responsable d'effets secondaires plus ou moins importants et plus ou moins durables : cystite, rectite. L'impuissance apparaît moins fréquemment qu'après le traitement chirurgical.

Le traitement hormonal entraîne des effets secondaires d'intensité variable. L'apparition progressive d'une baisse du désir sexuel et une impuissance sont constantes. Des troubles de l'humeur, des bouffées de chaleur et une gynécomastie douloureuse sont également possibles.

Que se passe-t-il après le traitement ?

La vie sexuelle
On dispose aujourd'hui de moyens efficaces pour traiter l'impuissance, comme les médicaments inducteurs d'érection et la sexothérapie.

L'incontinence urinaire
Elle peut être atténuée par des séances de rééducation périnéale, qui doivent être réalisées avec un kinésithérapeute entraîné. La récupération est presque totale, en quelques mois, si le sphincter urinaire n'a pas été endommagé lors de l'intervention.

La réinsertion socioprofessionnelle après la maladie
Elle a pour but d'aider le patient et sa famille dans sa vie quotidienne. L'aide d'une assistante sociale pendant la maladie peut permettre au patient d'éviter ou de résoudre certaines difficultés pendant les hospitalisations, mais aussi après les traitements. Un tel suivi facilite la reprise d'une vie normale.
A noter que les associations d'anciens patients et de bénévoles peuvent également aider le malade par leur expérience et lui apporter des conseils adaptés et des adresses utiles.
En ce qui concerne la reprise du travail, l'idéal, si l'organisation professionnelle le permet, est de reprendre progressivement le travail, à temps partiel par exemple. La loi prévoit d'ailleurs des aménagements du temps du travail. Là encore, il est conseillé de s'adresser à une assistante sociale, car les dispositions dépendent de nombreux facteurs (situation particulière, employeur, Caisse de Sécurité sociale).