L'ORIGINE DE LA DOULEUR

 La douleur est un aspect fondamental dans la prise en charge d'une personne atteinte de cancer. Si on sait qu'une tumeur n'est pas douloureuse au début de son développement, la douleur peut apparaître du fait de l'extension ou de l'ulcération de celle-ci ou encore du fait de certains traitements ou des séquelles de ceux-ci.
La plupart des patients cancéreux présentent une douleur telle, à un moment ou à un autre de leur maladie, qu'elle entraîne une altération de la qualité de vie, de l'image corporelle, avec une diminution de l'activité relationnelle et sociale.
 
La douleur a longtemps été sous-estimée par les soignants. Heureusement, les mentalités changent. On sait qu'elle n'a que des aspects négatifs : elle est insupportable, empêche le malade de se battre, l'isole et l'angoisse. On sait aujourd'hui mieux combattre et soulager la douleur. On sait enfin que le malade a un rôle très actif dans le soulagement de sa douleur en la disant, en la décrivant, en demandant à être soulagé. 

  D'où vient la douleur quand on a un cancer ?

→ Les douleurs liées à la maladie
Classiquement, " le cancer ne fait pas mal ", et de fait la cellule tumorale peut naître, se multiplier jusqu'à la formation d'une tumeur importante sans faire souffrir. Toutefois, tout au long de l'évolution, la présence d'une tumeur ou encore son extension vers les tissus ou organes, tels le foie, l'os, la peau, le système nerveux, peuvent entraîner des douleurs plus ou moins intenses, parfois insupportables, comme par exemple, les douleurs par métastases osseuses. D'autres douleurs sont liées à la compression due à la tumeur elle-même dans un contenant devenu trop étroit : il en est ainsi des tumeurs cérébrales enserrées dans la boîte crânienne, d'où des douleurs pulsatiles, exagérées par le moindre mouvement de la tête, s'accompagnant de vomissements. Les métastases hépatiques volumineuses ressenties comme une pesanteur peuvent provoquer des douleurs violentes. Les douleurs d'origine neurologiques sont très variables : parfois dues à une compression tumorale de voisinage, elles sont très difficilement calmées par les traitements médicamenteux. Elles peuvent justifier l'injection de morphine.
Lorsque la douleur devient chronique, elle peut s'accompagner d'une véritable souffrance psychologique, entraînant angoisse, repliement sur soi et dépression.
Très différentes sont les douleurs aiguës dues aux tumeurs ulcérées, parfois infectées, qui peuvent être soulagées rapidement.

→ Les douleurs liées aux traitements
Les traitements sont souvent agressifs :
La chirurgie, souvent importante, parfois mutilante : chirurgie faciale, viscérale, gynécologique, osseuse, etc.… Le traitement de la douleur post-chirurgicale est à présent bien établi, et si elle n'est pas complètement gommée, elle est en grande partie contrôlée. Mais des douleurs plus tardives peuvent survenir, liées soit à des séquelles, soit à des difficultés de cicatrisation.
La radiothérapie, peut créer des lésions aiguës ou subaiguës, équivalentes à des brûlures, parfois très inconfortables : mucite (inflammation de la bouche), cystite, rectite, colite, etc… et qui demandent des soins locaux, ainsi que des antalgiques. A distance, peuvent s'installer des séquelles, empiétant plus ou moins sur la qualité de la vie. Citons la sécheresse de la bouche et les difficultés à la déglutition après une irradiation cervicale ou encore un lymphoedème du membre supérieur ou inférieur après irradiation des aires ganglionnaires adjacentes.
La chimiothérapie, rarement douloureuse par elle-même, mais responsable de contraintes, telle la pose de cathéter par voie veineuse centrale avec implantation d'une chambre. Elle peut toutefois entraîner des effets secondaires plus ou moins importants suivant les produits administrés : inflammation de la bouche, crampes, polynévrites ou encore syndrome pieds mains. Ces effets se calment avec l'arrêt du médicament.
Des soins, tels pansements, toilette, explorations diverses comme une biopsie de la moelle osseuse, sont souvent générateurs de douleurs. Comme on peut les prévoir, il faut administrer un traitement antalgique préalable.
Même si ces douleurs provoquées par les traitements sont habituellement transitoires, elles seront mieux tolérées si le malade en a été informé au préalable.

→ Les douleurs liées à des complications
Des complications peuvent survenir : infections locales ou viscérales diverses telles des voies urinaires ou respiratoires … phlébites, embolies ou encore un excès de taux de calcium dans le sang causent des douleurs diffuses et intenses mais cédant sous un traitement spécifique, pouvant nécessiter une hospitalisation (perfusions et surveillance intensive).

→  Les traitements liés à la tumeur
En traitant la cause, ils peuvent soulager.
La place de la chirurgie palliative dans le cancer s'est développée. C'est ainsi qu'elle peut intervenir pour lever une compression ou enlever une tumeur menaçant de comprimer un organe essentiel : en cas de métastase vertébrale avec compression de la moelle épinière, le chirurgien enlèvera la tumeur ; en cas de compression intestinale, la levée de l'obstacle avec ou sans dérivation peut être nécessaire ; la compression des voies biliaires responsable d'une rétention biliaire, si pénible à vivre, peut être levée par une dérivation ; il en est de même en cas d'obstruction urétrale qui peut demander, soit la pose d'une sonde intra-urétrale, soit d'une dérivation externe ou interne.
La radiothérapie est également précieuse pour réduire une lésion douloureuse ou menaçante : osseuse, cérébrale, ganglionnaire ou hépatique. Il faut savoir que ses effets sur la douleur ne se font pas sentir immédiatement et qu'un délai de 2 à 3 semaines est habituellement nécessaire.
Il en est de même pour la chimiothérapie qui peut apporter un soulagement de la douleur en faisant régresser le volume de la tumeur.

→ Les traitements de la douleur non spécifiques aux cancers
Les traitements de la douleur ou antalgiques : très actifs et parfaitement régulés actuellement, à condition d'être adaptés à chaque individu, jusqu'au soulagement. On insiste à présent, sur le fait que, dans les douleurs chroniques, il faut traiter de telle sorte que la douleur ne puisse resurgir dans la journée, d'où la rigueur dans les horaires de prescription, à respecter de façon impérative.
Il existe une classification des antalgiques reconnue universellement, la classification de l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) en trois catégories de force croissante : périphériques, centraux faibles, centraux forts, c'est-à-dire la morphine ou ses dérivés.
Le médecin prescrira ces médicaments de façon progressive, en commençant par les plus faibles pour monter progressivement si le patient n'est pas suffisamment soulagé.
La morphine est un médicament très précieux, dans l'ensemble bien toléré. Dans le traitement de la douleur, la morphine ne provoque pas de dépendance. La douleur calmée, on peut réduire les doses, voire les arrêter, elle peut s'administrer par voie orale ou injectable. Il en existe plusieurs formes, les unes d'absorption rapide, les autres de durée plus prolongée, les prises devant être programmées toutes les 12 ou même 24 heures.
Les inconvénients : nausées, vomissements, constipation, doivent être prévenus par des médicaments associés. Il existe souvent des vertiges ou une somnolence qui cèdent, le plus souvent, après quelques jours.
Les pompes autocontrôlées à morphine permettent une grande souplesse dans les grandes douleurs rebelles (douleurs aux mouvements, crises douloureuses paroxystiques ou douleurs survenant lors d'un soin local) : le patient peut s'auto-administrer une dose de morphine lorsqu'il en ressent le besoin. Ces pompes sont pré-programmées par un médecin familiarisé à cette technique.
Les tabous liés à la morphine sont de moins en moins évoqués, mais trop souvent encore, on pense que "si on commence, on ne peut plus s'en passer " ou que " morphine = fin de vie" : ce sont autant d'idées fausses. Autre fausse vérité : la douleur permet de suivre l'évolution de la maladie. Or, les deux ne sont pas fatalement liées.
Et si la douleur réapparaît entre deux prises d'antalgiques, les doses doivent être augmentées.
Des analogues de la morphine sont aujourd'hui disponibles par voie cutanée, grâce à l'application d'un patch sur la peau.

→ Les traitements médicaux spécifiques
Les chimiothérapies, même en phase dite avancée, peuvent avoir une grande utilité en réduisant le volume tumoral : il en est ainsi des métastases hépatiques ou viscérales ou encore osseuses ou cutanées dans des cancers chimiosensibles comme le sein, le côlon, le poumon, les lymphomes. Toutefois, il est important de toujours mettre en balance le bénéfice escompté d'une part et l'importance des effets secondaires d'autre part, car ce que l'on veut apporter, c'est un mieux être, d'abord et avant tout.
Les traitements hormonaux peuvent changer la vie des patients atteints de cancers prostatiques avec métastases osseuses. Ils sont également efficaces dans certains cancers du sein et contribuent à la cicatrisation de lésions ulcérées, difficiles à supporter ou calment la douleur de métastases osseuses, réduisent le volume d'une lésion avancée ou métastatique. Ces dernières années ont vu apparaître de nouveaux composés, mieux tolérés : anti-androgènes ou anti-œstrogènes, anti-aromatases de deuxième et troisième génération.
La corticothérapie (dérivé de la cortisone) réduira l'œdème cérébral responsable du syndrome d'hypertension intracrânienne des métastases ou tumeurs primitives cérébrales. Elle est également indiquée dans les douleurs de métastases hépatiques ou la dyspnée de la tumeur bronchique. Une toux incessante, une gêne respiratoire relèvent aussi bien des traitements médicamenteux symptomatiques que de la kinésithérapie respiratoire, et parfois d'aspirations trachéales de mucosités gênantes.
Les diphosphonates sont des médicaments qui sont spécialement actifs contre certaines métastases osseuses de cancer et une de leurs complications : l'hypercalcémie.
Les douleurs d'origine neurologique (ex : syndrome des amputés) sont mieux soulagés par des médicaments particuliers, voisins de ceux utilisés contre les convulsions.
Les complications thérapeutiques peuvent également être source de douleurs. Il en est ainsi des thromboses sur cathéter intraveineux, cédant sous traitement anticoagulant ou des complications aiguës de la radiothérapie : radiodermite, radiomucite, cystite, rectite, œsophagite ou troubles digestifs divers suivant le territoire irradié. Les mucites ou aphtes buccaux dus à la chimiothérapie doivent être prévenus par des bains de bouche et s'ils apparaissent, traités par des soins locaux, éventuellement par des antifongiques.
Il est des cas où l'on peut prévenir la douleur. C'est le cas des pansements. Dans le cas de douleurs liées à des plaies chirurgicales, souvent exacerbées ou réveillées par les soins locaux, elles doivent être systématiquement prévenues par des antalgiques donnés avant les pansements. Il en est de même lors de certaines rééducations particulièrement pénibles. C'est le cas aussi des anesthésiques locaux que l'on peut appliquer une heure ou deux avant une ponction (ponction lombaire, ponction de plèvre, piqûres…). C'est le cas de la prévention des aphtes buccaux par les bains de bouche.

→ Les traitements associés
Les modalités du traitement sont variables suivant la cause.
Il est souvent utile d'associer des antidépresseurs ou anxiolytiques suivant les cas.
Une évaluation régulière et fréquente est impérative.
Savoir avoir recours à des méthodes non médicamenteuses : masso-kinésithérapie, neuro-stimulation transcutanée.
Enfin, des méthodes plus spécialisées : perfusions continues de morphine ou dérivés morphiniques, infiltrations, injections intra-rachidiennes (dans le liquide céphalo-rachidien qui entoure la moelle épinière, à proximité des centres nerveux de la douleur).
Dans tous les cas, la qualité de la prise en charge est liée à la qualité des relations établies avec le personnel soignant.

→ Les traitements de confort
Prise en compte de tous les symptômes dont souffre le patient : calmer des nausées ou des vomissements, une diarrhée, une constipation, une toux ou une gêne respiratoire, des troubles de déglutition …
Adapter la nourriture à l'appétit, mais aussi aux possibilités (alimentation mixée par ex.).
Redonner le sommeil.
Mobiliser, aider aux gestes de la vie quotidienne.
Mais aussi entourer, parler, toucher, être présent, chaleureux, intéressé. C'est le rôle de l'ensemble de l'équipe soignante. Le soutien d'un psychologue peut aussi être d'un grand secours, pour le malade comme pour ses proches.
Qu'attendre des méthodes non classiques ? Acupuncture, homéopathie, yoga, relaxation ? Elles agissent souvent sur l'angoisse et peuvent être utilisées. L'antalgie de l'acupuncture n'est active que sur des douleurs mineures et son action est brève.
En aucun cas, ces techniques ne peuvent remplacer les traitements médicamenteux.
 
Plus d'informations
 Liens :
Haute Autorité de Santé
- www.has-sante.fr 
Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
- www.fnclcc.fr 
Site du Ministère de la santé
- www.sante.gouv.fr 
Site consacré à la douleur de l'enfant
- www.pediadol.org 

 Bibliographie :
- Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte et l'enfant. Krakowski I, Gestin Y, Jaulmes F, Lakdja F, Meynadier J, Poulain P, Pozzo Di Borgo C, Rebattu P, Schach R, Boureau F, Falcoff H, Goldberg J, Guillain H, Larue F, Magnet M, Salamagne M, Serrie A, Trechot P, Verdie JC. Opération "Standards, Options et Recommandations" en cancérologie de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer. Bull Cancer, 1996, 83, Suppl 1 :1S-84S.

 Adresses utiles :
- Ecoute Cancer - Service personnalisé et anonyme d'accueil téléphonique de la Ligue : soutien, information et orientation des malades et des proches N AZUR : 0810 810 821