Les cancers du sein triple négatifs

Dr Françoise May-Levin, conseiller médical

Grâce aux progrès de la biologie moléculaire, la connaissance "intime" des cancers du sein a singulièrement  progressé ces dernières années.
C'est ainsi que grâce à la mise en évidence de diverses protéines, expression de gènes agissant sur la croissance cellulaire, on dispose d'outils d'analyse de plus en plus performants.
Les récepteurs des œstrogènes (RO) et de la progestérone (RP), commandant l'hormonosensibilité, sont connus depuis plusieurs décennies.
La surexpression de la protéine HER2, témoignant d'une agressivité cellulaire, a pu être bloquée par un anticorps, le trastuzumab (Herceptine).
L'expression ou non du récepteur du facteur épithélial (EGFR, de la cytokeratine 17 - CK17) sont autant de marqueurs utiles pour le pronostic et la thérapeutique.

Classification moléculaire

La classification moléculaire des cancers du sein tenant compte de ces divers "marqueurs",  renouvelle donc  la stratégie thérapeutique des traitements adjuvants :
On distingue trois grands types de cancers du sein, auxquels il faut adjoindre deux types plus accessoires.

• Le type luminal : dérivant des cellules épithéliales bordant la lumière des canaux ou des lobules du sein : les cellules des cancers de type luminal sont R0+, RP+. On distingue 2 formes de type luminal :

• Le luminal A  exprimant les récepteurs hormonaux R0+ RP+ ainsi que la protéine HER2 -, ils sont en général de grade histologique I ou faible II, sans envahissement ganglionnaire, et donc de bon pronostic ;
• Le luminal B : RO+, RP+ et également HER2+ : le grade III y est plus fréquent, ainsi qu'un envahissement ganglionnaire. Le pronostic est moins favorable.

• Le type basal-like : ainsi nommé car les cellules sont proches des cellules myo-épithéliales de la paroi. Ils sont pratiquement toujours RO-, RP, et souvent HER2-. Toutefois, si la majorité des cancers triple négatifs sont pratiquement toujours de type basal-like, certains cancers de type basal peuvent surexprimer HER2 : ces formes sont encore plus agressives.
Les cancers de type basal représentent environ 10 % de l'ensemble des cancers du sein et les tumeurs triple négatifs représentent 10 à 15 % de l'ensemble des cancers du sein .
Il est intéressant de constater que les cellules de la plupart des tumeurs porteuses d'une mutation  du gène BRACA1 sont de type basal.

Évolution et expérimentation

Les cancers du sein triple négatifs se développent souvent dans un contexte environnemental particulier : ils sont ainsi plus fréquents chez les femmes en surpoids durant la période pré-ménopausique, ayant eu plusieurs enfants, avec une ménopause précoce.
Cliniquement, on observe un taux moyen important de grosses tumeurs, de croissance rapide, et de grade histologique élevé. En revanche, il n’y a pas d'envahissement ganglionnaire plus fréquent. Leur traduction mammographique est souvent discrète, de lecture difficile, et une IRM peut être nécessaire pour les objectiver.
L'évolution est bien souvent sévère, quoique  potentiellement curable. Les  rechutes sont relativement  précoces dans les 3 à 5 ans suivant le diagnostic, mais deviennent ensuite de plus en plus rares.
La sensibilité à la chimiothérapie est proche de celle de la majorité des cancers : sensibles aux anthracyclines, aux taxanes mais ils réagiraient favorablement aux sels de platine, qui est en expérimentation dans cette indication. En fait, il n'y a pas à ce jour de protocole référentiel.
En expérimentation, comme dans tout cancer du sein, on utilise de plus en plus fréquemment les molécules ciblées (bevacizumab).
Plus spécifique serait l'action de l'iniparib. L'iniparib inhibe la PARP (poly-(adenosi-diphosphate)- ribose polymerase), enzyme impliquée dans la réparation du DNA et les premiers essais sont encourageants.
L'iniparib associée à une chimiothérapie majore les taux de rémission d'un cancer du sein métastatique, allonge la durée de survie en rémission, et la durée de survie globale .
D'autres essais sont en cours, notamment en chimiothérapie néoadjuvante.

Conclusion

Avec l'avènement de la classification moléculaire des cancers du sein, tout un nouvel aspect de leur traitement est en cours d'étude.