Introduction

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La bouche, le pharynx et le larynx constituent les "voies aéro-digestives supérieures" (VADS), car ce sont des conduits qui permettent le passage d'une part, de l'air et d'autre part, des aliments.

Les cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) sont fréquents en France : 21.000 nouveaux cas par an.

Tabac et alcool sont responsables de 90 % des cancers des voies aéro-digestives supérieures. La suppression du tabagisme et une consommation modérée de boissons alcoolisées (moins d'1/2 litre de vin par jour) permettraient d'éviter environ 90 % des cancers des voies aéro-digestives supérieures.

Le diagnostic se fait par l'examen des biopsies obtenues lors d'un examen endoscopique.

Le traitement chirurgical est fonction de la localisation et du volume de la tumeur.

La radiothérapie complète souvent la chirurgie. Elle peut être le seul traitement local dans certains cas, lorsque la chimiothérapie a permis une disparition totale ou presque de la tumeur.

Plus le cancer est détecté précocement, plus les chances de guérir sont élevées.

Une surveillance est nécessaire pour dépister une éventuelle récidive de la maladie.

Mieux connaitre

On désigne la bouche, le pharynx et le larynx sous le terme de "voies aéro-digestives supérieures" (VADS), car ce sont des conduits qui permettent le passage d'une part, de l'air et d'autre part, des aliments.

La bouche, limitée notamment par les lèvres, les arcades dentaires et le plancher buccal (sous la langue), est en communication avec le pharynx. Elle contient également des glandes salivaires, qui participent aux premières étapes de la digestion.

Au fond de la gorge, il existe un carrefour : le pharynx, où arrivent, d'une part l'air inspiré vers le larynx, et d'autre part les aliments provenant de la bouche. Il communique donc en haut avec les fosses nasales, en avant avec l'oropharynx qui contient les amygdales, le voile du palais, la base de la langue, et s'ouvre sur la cavité buccale. En bas, il se poursuit par un conduit où passent les aliments : c'est l'hypopharynx qui se continue par l'œsophage.

Le larynx est un court conduit faisant suite au pharynx en haut et continuant vers le bas par la trachée. Il contient des formations cartilagineuses et les cordes vocales dont la vibration va permettre la voix. Entre les deux cordes vocales, se situe l'épiglotte qui se présente comme une membrane cartilagineuse souple. L'épiglotte est un véritable clapet qui, lors de la déglutition alimentaire, dirigera les aliments vers l'hypopharynx et protégera ainsi le larynx, en empêchant les fausses routes. Le larynx a donc une fonction respiratoire puisqu'il permet le passage de l'air, et une fonction phonatoire, puisqu'il permet celui de la parole grâce aux cordes vocales.

Le larynx a donc une fonction respiratoire puisqu'il permet le passage de l'air, et une fonction phonatoire, puisqu'il permet celui de la parole grâce aux cordes vocales.

Types de cancers

La plupart de ces cancers naissent en superficie sur la muqueuse qui tapisse les voies aéro-digestives supérieures : il s'agit donc de carcinomes épidermoïdes dans plus de 95 % des cas.

Les autres types de cancers sont rares :

• adénocarcinomes (cancers des petites glandes réparties dans la muqueuse)
• lymphomes malins (cancers développés au niveau des cellules lymphoïdes)
• sarcomes

Facteurs de risque

Ces cancers sont particulièrement fréquents en France : 21.000 nouveaux cas sont diagnostiqués par an en France, dont environ 19.000 surviennent chez l'homme. Ils touchent plus souvent les personnes de 45 ans et plus.

90 % des cancers des  voies aéro-digestives supérieures sont dus à la consommation de tabac et d'alcool, l'action de deux se renforçant mutuellement. Plus les consommations sont importantes et prolongées, plus le risque de cancer augmente.

Les risques sont encore majorés si l'on exerce une profession exposant à l'inhalation de poussières (poussières de bois, poussières d'amiante…) ou de substances toxiques (dérivés du nickel, vapeurs d'acide sulfurique, hydrocarbures, peintures…).

Un mauvais état bucco-dentaire constitue également un facteur favorisant le développement de ces cancers.

Prévention

D'abord et avant tout :

• en supprimant le tabac : Une aide est souvent nécessaire. Votre médecin traitant ou une consultation antitabac peuvent assurer votre prise en charge. En fonction de votre dépendance à la nicotine et de vos souhaits, diverses méthodes (patchs, gommes, etc.) vous seront proposées.
• en diminuant la consommation d'alcool : une aide médicale peut aussi être bénéfique dans ce cas.
  La suppression du tabagisme et une consommation modérée de boissons alcoolisées (moins d'1/2 litre de vin par jour) permettraient d'éviter environ 90 % des cancers des voies aéro-digestives supérieures.

Mais aussi en consultant, en cas de signe suspect :
En effet, dans certains cas, il existe des lésions bénignes (plaques blanches ou rouges sur la langue, les gencives, le palais ou la face interne des joues) pouvant se transformer par la suite. Leur traitement évitera un cancer.
Une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste sont également indispensables.

Symptômes

Les signes qui doivent vous alerter :

• une gêne persistante à la déglutition (dysphagie),
• un changement de la voix qui devient enrouée, bitonale (dysphonie),
• un ganglion qui grossit au niveau du cou (adénopathie cervicale),
• une douleur dans l'oreille (otalgie),
• des picotements ou des douleurs dans la bouche ou dans la gorge,
• une respiration difficile ou bruyante (dyspnée),
• des saignements au niveau de la bouche.

Tout symptôme persistant plus de 15 jours doit vous amener à consulter un spécialiste.

Diagnostic

Au moindre doute, il fera un examen approfondi qui consiste à examiner l'ensemble de la surface des muqueuses, avec un tube introduit par la bouche (endoscopie), examen réalisé sous une courte anesthésie générale.

S'il existe une lésion anormale (petite tumeur, ulcération, inflammation très localisée), c'est l'examen au microscope d'un fragment prélevé par biopsie qui affirmera le diagnostic.

D'autres examens sont alors réalisés pour faire un bilan de l'extension du cancer et de l'état de santé du malade. Ils ne sont pas tous effectués de façon systématique mais sont fonction des caractéristiques propres à chaque malade.

• Un examen radiologique par scanner (ou tomodensitométrie), une imagerie par résonnance magnétique (IRM) permettent de préciser le volume de la tumeur, l'état des os, des cartilages et des muscles.
• Un scanner thoracique/abdominal, une échographie abdominale recherchent une extension à distance du cancer.
• Une radiographie panoramique précise l'état de la denture.
• Des examens de sang permettent de faire un bilan de l'état général.

Au terme de ce bilan, le cancer peut être classé en différents stades selon la classification T.N.M., système international de classification des tumeurs malignes. La lettre "T", pour tumeur, précise son extension locale ; la lettre "N", pour node (adénopathie ou ganglion lymphatique augmenté de volume) fait le point sur l'état des adénopathies régionales ; la lettre "M" désigne les métastases.
Cette classification permet de déterminer le traitement qui sera le mieux adapté au malade.

La classification T.N.M.

Traitements

Les traitements ont pour objectif de détruire l'ensemble de la tumeur en étant le moins mutilant possible.

La chirurgie

L'acte chirurgical varie en fonction du siège de la tumeur et de sa taille :

• Dans les cancers de la bouche et du pharynx, la chirurgie est effectuée en premier lieu. Selon le volume de la tumeur, des quantités plus ou moins importantes de tissus et d'os de la mâchoire inférieure sont enlevées. Un curage ganglionnaire (ablation des ganglions du cou) est également effectué. Les ganglions retirés sont analysés à la recherche de cellules cancéreuses.
• Dans les cancers du larynx, on a recours à la chirurgie dans les cas où la radiothérapie est inefficace. En cas de tumeur limitée, une laryngectomie partielle (ablation d'une corde vocale) est réalisée. Si la tumeur est étendue, une laryngectomie totale (ablation du larynx) est en règle nécessaire.

La radiothérapie

Elle complète souvent la chirurgie. Mais parfois, elle peut être le seul traitement local, notamment dans le cancer du larynx, lorsqu'une diminution importante de la tumeur a été obtenue par la chimiothérapie.
Dans les cancers de la bouche, on peut dans certains cas avoir recours à la curiethérapie (implantation d'aiguilles radioactives dans la tumeur pendant quelques jours).

La chimiothérapie

Des produits de plus en plus efficaces sont actuellement disponibles, permettant ainsi de réduire le nombre d'interventions mutilantes. La disparition totale ou presque de la tumeur grâce à la chimiothérapie permet dans de nombreux cas de recourir à une chirurgie plus limitée ou même parfois à une irradiation exclusive.

Effets indésirables

Les séquelles liées aux interventions chirurgicales sont le plus souvent limitées.

Cependant, si l'on doit avoir recours à l'ablation de l'ensemble du larynx, encore appelée "laryngectomie totale", le chirurgien doit rattacher l'orifice supérieur de la trachée (où il a sectionné le larynx) à un orifice qu'il va ouvrir à la base du cou (trachéostomie). C'est par là que vous allez "respirer". Quant à la voix, elle ne pourra plus être assurée par les cordes vocales, qui ont été enlevées : on vous proposera donc diverses solutions pour acquérir une nouvelle façon de parler (apprendre à parler grâce à la voix oesophagienne, mise en place de prothèse phonatoire). L'entretien de cet orifice (soins locaux, soins de canule… vous seront enseignés par l'équipe hospitalière).

Dans les cancers de la bouche, les progrès de la chirurgie plastique réparatrice permettent de diminuer les séquelles des interventions chirurgicales, grâce à des greffes et des transpositions de muscles ou d'os.

Les effets secondaires de la radiothérapie consistent essentiellement en :

• Une rougeur de la peau : c'est la réaction la plus fréquente après deux semaines de traitement. On parle alors d'"effet coup de soleil". L'application quotidienne d'éosine permet d'éviter que la peau ne pèle.
• Une fatigue : elle est fréquente après une ou deux semaine de traitement, mais transitoire.
• La radiothérapie cervicale sclérose : elle durcit les tissus. Ainsi, les glandes salivaires ne secréteront plus ou peu de salive, la déglutition pourra rester longtemps difficile et il faudra sélectionner les aliments faciles à avaler. Afin d'éviter l'apparition de gingivites ou de caries, il faudra utiliser des bains de bouche plusieurs fois par jour.
• Si la langue a été irradiée, cela peut entraîner une modification durable du goût des aliments.
• Une radiothérapie du larynx peut entraîner une modification de la voix ou une faiblesse vocale. Parfois, un œdème du larynx peut entraîner des difficultés respiratoires.

Suivi

Plus le cancer est détecté précocement, plus les chances de guérir sont élevées. Cependant, chaque cas est particulier et les chances de guérison doivent être estimées à partir de l'ensemble des résultats. Les traitements actuels sont généralement efficaces, mais les médecins ne peuvent pas promettre la guérison. Ils peuvent cependant vous dire ce qu'ils proposent pour augmenter encore vos chances de guérison.
Vous reverrez régulièrement les médecins de l'équipe qui vous ont pris en charge, mais aussi votre généraliste.

Une surveillance est également nécessaire pour dépister une éventuelle récidive de la maladie. Les risques de rechute sont liés à la localisation de la tumeur, à son extension locale et régionale, à l'existence et au nombre de ganglions cervicaux envahis par des cellules cancéreuses.

Que se passe-t-il après le traitement ?

Les cancers des voies aéro-digestives supérieures restent souvent mutilants et la prévention par la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme ne sera jamais assez intense.

Même si vous avez eu un cancer, l'arrêt de la consommation d'alcool et de tabac est bénéfique et permet de diminuer le risque de récidive du cancer.

Si vous avez, après le traitement, des difficultés à vous alimenter, il est important que vous assuriez un apport calorique suffisant : demandez à votre médecin, si besoin, qu'il vous oriente vers un nutritionniste afin qu'il vous conseille. En période aiguë, il peut arriver que l'on vous propose, pendant quelque temps, des compléments nutritionnels et vitaminiques, voire une alimentation par sonde ou par perfusions.
La reprise d'une activité physique est possible, mais doit se faire progressivement en raison de l'existence éventuelle de modifications de la respiration liées à une laryngectomie.

La réinsertion socio-professionnelle après la maladie

Elle a pour but d'aider le patient et sa famille dans sa vie quotidienne. L'aide d'une assistante sociale pendant la maladie peut permettre au malade d'éviter ou de résoudre certaines difficultés pendant les hospitalisations, mais aussi après les traitements. Un tel suivi facilite la reprise d'une vie normale. A noter que les associations d'anciens patients et de bénévoles peuvent également aider le malade par leur expérience et lui apporter des conseils adaptés et des adresses utiles.

En ce qui concerne la reprise du travail, l'idéal, si l'organisation professionnelle le permet, est de reprendre progressivement le travail, à temps partiel par exemple. La loi prévoit d'ailleurs des aménagements du temps du travail. Là encore, il est conseillé de s'adresser à une assistante sociale, car les dispositions dépendent de nombreux facteurs (situation particulière, employeur, Caisse de Sécurité sociale).