Cancer du col de l'utérus

Chiffres clés

Le cancer du col de l'utérus

On recense encore 3 159 nouveaux cas en 2023 en France, chiffre en recul grâce aux stratégies de dépistage, avec un âge médian de 55 ans. 

Avec 1 100 décès en 2023, la mortalité est en recul de 1,1 % (entre 2010 et 2018)^[1]. Il représente 3/4 des cancers diagnostiqués chez la femme de moins de 65 ans^[2]. Sa survie nette standardisée (c'est-à-dire celle qu'on observerait si la seule cause de décès des personnes atteintes de cancer était le cancer) est de 63 % à 5 ans^[3].

Les autres cancers de l'appareil génital féminin

Le cancer du corps de l’utérus ou cancer de l’endomètre, dont 8 224 nouveaux cas ont été dépistés en 2018, pour 2 415 décès, est très différent. Il est favorisé par l’obésité et par la prise d’estrogènes sans progestérone associée^[4]. Le cancer de l'endomètre est la 4ème cause de cancer chez la femme en France^[5].

Le cancer de l’ovaire recense quant à lui environ 5 348 nouveaux cas, avec un recul de 1,2 % depuis 2010 et 3 500 décès en 2023.

[1] Panorama des cancers en France 2023
[2]Santé Publique France - Cancer du col de l’utérus - https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/cancers/cancer-du-col-de-l-uterus
[3] Institut National du Cancer - Cancer du col de l’utérus - Quelques chiffres - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-col-de-l-uterus/Quelques-chiffres
[4] Cancer de l’endomètre – Fondation pour le Recherche Médicale https://www.frm.org/recherches-cancers/cancers-gynecologiques/le-cancer-de-l-endometre
[5] Institut National du Cancer - Cancer de l’endomètre - Points clés https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-endometre/Points-cles

Types de cancers du col de l’utérus

Le col de l’utérus est la partie de l’utérus palpable (toucher vaginal) et visible (examen au spéculum) au fond du vagin. Le cancer prend naissance dans la première couche de la muqueuse qui porte le nom d’épithélium.

Le cancer du col utérin est dans 80 à 90 % des cas un carcinome épidermoïde (qui s’est développé à partir de l’épithélium malpighien de l’exocol) et dans 10-20 % des cas un adénocarcinome (qui s’est développé à partir de l’épithélium cylindrique de l’endocol).

Image

On parle de cancer invasif quand des cellules anormales envahissent l’épaisseur du tissu conjonctif fibreux, sous-jacent à la membrane basale. Le processus débute par un stade micro-invasif, invisible à l’œil nu lors de l’examen au spéculum et qui ne peut être diagnostiqué qu’après examen histologique d’un échantillon de tissu provenant d’une biopsie par conisation ou d’une hystérectomie^[1].

[1] Dépistage et prévention du cancer du col de l’utérus - HAS – Juin 2013 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-08/referentieleps_format2clic_kc_col_uterus_2013-30-08__vf_mel.pdf 

Facteurs de risque

La grande majorité des cancers du col de l’utérus surviennent après évolution de « condylomes » (lésion bénignes). Les facteurs de risque du cancer du col de l'utérus sont au nombre de trois : 

• les infections à HPV (Human Papillomavirus) ;
• le tabagisme ;
• l’infection à VIH (virus du SIDA).

Infections à HPV

Les infections à HPV sont sexuellement transmissibles ; l’homme est généralement porteur sain (absence de lésion visible) du virus, qu’il transmet à sa partenaire au cours de relations sexuelles non protégées. La plupart du temps, l’infection est transitoire car l’organisme élimine spontanément le virus. Mais dans près de 10 % des cas, le papillomavirus persiste. S’il s’agit d’un HPV dit « à haut risque », il peut évoluer en cancer.

Le virus gagne les cellules du col de l’utérus où il se multiplie, créant une inflammation qui, sur de nombreuses années, peut évoluer lentement vers le cancer, d’abord in situ puis invasif.

Il existe différents types de virus HPV. Treize d’entre eux sont cancérigènes. Parmi eux, figurent l’HPV16 et l’HPV18 qui sont impliqués dans 70 % des cancers du col de l’utérus^[1].

[1] Institut National du Cancer – Cancer du col de l’utérus – Facteurs de risques - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-col-de-l-uterus/Facteurs-de-risque

Symptômes et diagnostic

Symptômes

À un stade précoce, un cancer du col de l’utérus se développe souvent sans provoquer de symptôme particulier. 

Certains symptômes peuvent néanmoins apparaître :

• des saignements après les rapports sexuels ;
• des saignements en dehors des périodes de règles ;
• des douleurs pendant les rapports sexuels ;
• des pertes blanches ;
• des douleurs dans la zone pelvienne, une gêne pour uriner, une tension douloureuse avec une envie pressante et continuelle d'aller à la selle (ténesme) ;
• des douleurs lombaires.

D’autres facteurs vous rendent plus à risque de développer un cancer du col de l’utérus, mais ne justifient pas une surveillance médicale plus fréquente : 

• un déficit immunitaire (comme une co-infection VIH) ;
• des premiers rapports sexuels précoces ;
• de nombreux partenaires sexuels ou de multiples grossesses (un lien a pu être établi entre la multiparité – le fait d’accoucher plus d’une fois – et le risque de cancer du col de l’utérus).

Ces symptômes ne sont pas spécifiques d’un cancer du col de l’utérus et peuvent avoir d’autres causes. Il est important de les signaler à votre médecin afin qu’il en détermine l’origine^[1].

Diagnostic

Un cancer du col de l’utérus peut être suspecté lorsqu’une anomalie est décelée lors d’un examen de dépistage (examen gynécologique et/ou frottis cervico-utérin) ou lorsque des symptômes sont apparus. Dans ce cas, un certain nombre d’examens doivent être réalisés afin d’établir un diagnostic.

Les examens ont plusieurs objectifs :

• confirmer le diagnostic de cancer et définir son type histologique ;
• déterminer l’étendue de la maladie (son stade) ;
• identifier les contre-indications éventuelles à certains traitements.

[1] Institut National du Cancer – Cancer du col de l’utérus – Symptômes - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-col-de-l-uterus/Symptomes

Prévention

Il est possible de réduire les risques de contracter un cancer du col utérin en suivant ces conseils :

• se vacciner aux âges requis : le vaccin protège contre 4 types de papillomavirus (HPV) responsables de la majorité des cancers du col de l’utérus ;
• réaliser régulièrement son dépistage auprès d’un spécialiste (frottis cervico-utérin) - tous les 3 ans (à partir de 25 ans) en l’absence d’anomalie décelée sur les précédents frottis cervico-vaginaux, sinon plus fréquents ;
• proscrire le tabagisme : l’arrêt du tabac doit être une priorité ;
• être vigilante en cas de saignements lors des rapports : les lésions du col utérin peuvent être à l’origine des saignements anormaux et sont susceptibles de se transformer en cancer du col de l’utérus ;
• se protéger lors des relations sexuelles.

Vaccination

Actuellement recommandée chez les filles et les garçons âgés de 11 à 14 ans (avec un rattrapage vaccinal possible jusqu’à 19 ans), dans les premières années de leur vie sexuelle, la vaccination contre les HPV permet de prévenir les infections génitales à HPV.

La couverture vaccinale du vaccin contre les HPV chez les adolescentes est en progression depuis plusieurs années mais elle reste insuffisante. En 2020, elle était estimée à 41 % pour une dose à 15 ans (vs. 35 % en 2019) et 33 % pour le schéma complet à 16 ans (vs. 28 % en 2019). En complément de l’amélioration de la vaccination des jeunes filles, la vaccination des garçons, recommandée depuis 2021, permettra de réduire la transmission des papillomavirus et de protéger les futures générations, quel que soit le sexe, vis-à-vis des maladies liées aux HPV.

Il existe deux vaccins actuellement disponibles, l’un protégeant contre deux types de virus HPV, l’autre contre quatre types. Si ces vaccins diminuent les risques de contamination, leur protection n’est pas absolue et ne dispense donc pas d’une surveillance gynécologique régulière^[1].

Il existe par ailleurs, une Semaine européenne de prévention du cancer du col de l’utérus (en janvier) pour rappeler l’importance du dépistage et de la vaccination contre le papillomavirus, pour lutter contre cette maladie^[2].

En savoir plus : e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Reduire-les-risques-de-cancer/Infections/Vaccination-contre-les-HPV-et-cancer-du-col-de-l-uterus

[1] Santé Publique France – Cancer du col de l’utérus la couverture du dépistage et de la vaccination doivent progresser pour une meilleure prévention: https://www.santepubliquefrance.fr/presse/2022/cancer-du-col-de-l-uterus-la-couverture-du-depistage-et-de-la-vaccination-doivent-progresser-pour-une-meilleure-prevention
[2] Ameli - Semaine européenne de prévention du cancer du col de l’utérus - https://assurance-maladie.ameli.fr/presse/semaine-europeenne-de-prevention-du-cancer-du-col-de-l-uterus-un-cancer-meurtrier-mais-evitable

Traitements

Trois types de traitements sont utilisés pour traiter les cancers invasifs du col de l’utérus : 

1. La chirurgie.
2. La radiothérapie (radiothérapie externe et curiethérapie).
3. La chimiothérapie.

Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou associés et ont pour objectif, selon les cas de : 

• supprimer la tumeur et/ou les métastase ;
• réduire le risque de récidive ;
• ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ;
• traiter les symptômes engendrés par la maladie.

Le choix et l’ordre des traitements dépendent notamment de : 

• sa taille ;
• sa profondeur dans la muqueuse du col ;
• son extension éventuelle aux structures ou aux organes voisins ;
• son extension éventuelle à des organes plus éloignés (métastases)^[1].

1. La chirurgie^[2]

Principalement utilisée pour traiter les tumeurs limitées au col de l’utérus, la chirurgie a pour but de supprimer la totalité de la tumeur et d’éliminer le risque de récidive. Pour cela, elle consiste le plus souvent à retirer l’utérus et le réseau de ganglions lymphatiques situés à proximité de l’utérus.

Plusieurs types d’interventions existent, selon l’étendue précise du cancer, l’âge et le désir éventuel d’enfant : 

• la colpo-hystérectomie élargie : la plus fréquente ; le chirurgien retire l’utérus, les paramètres et la partie supérieure du vagin et souvent les ovaires ;
• la chirurgie des ganglions : l’objectif est de retirer les ganglions lymphatiques du pelvis ; elle peut être réalisée avant la chirurgie de l’utérus mais, le plus souvent, elle est réalisée en même temps que la colpo-hystérectomie élargie ;
• l’hytérectomie : elle vise à retirer uniquement l’utérus (hystérectomie simple) mais également, dans certains cas, les paramètres et les ganglions lymphatiques. À la suite de l’opération, la reprise des activités est progressive, selon la tolérance de la personne. L’immobilité totale n’est pas recommandée et le médecin indique à sa patiente l’activité qui lui est conseillée très tôt après l’intervention. Les relations sexuelles et l'usage de tampons sont déconseillés pendant 6 semaines. À la suite d’une hystérectomie, les femmes n’ont plus de règles, la perception de leur corps et leur sexualité peuvent également changer^[1].

La trachélectomie : elle consiste à retirer uniquement le col de l’utérus et aussi, parfois, la partie supérieure du vagin, les paramètres et les ganglions lymphatiques. Cette intervention peut permettre de traiter certaines tumeurs limitées au col de l’utérus dont la taille ne dépasse pas 2 centimètres, tout en préservant l’utérus^[2].

2. La radiothérapie^[3]

La radiothérapie du cancer du col de l’utérus repose sur deux techniques : 

• la radiothérapie externe ;
• la curiethérapie.

Elles peuvent être utilisées seules, mais souvent, elles sont associées.

La radiothérapie externe 

Il s’agit d’un traitement par rayons X de haute énergie destiné à détruire les cellules du cancer du col de l'utérus. Le programme des séances est établi à l’avance.

Il existe des effets secondaires : diarrhées les deux premières semaines, crises hémorroïdaires, inflammation de la peau au niveau de la région irradiée. Les effets secondaires disparaissent normalement dans les semaines ou les mois qui suivent la fin du traitement^[1].

La curiethérapie

La curiethérapie est une méthode de radiothérapie interne. Des éléments radioactifs sont placés directement à l’intérieur du col de l’utérus ou à proximité de la tumeur.

Les effets secondaires sont peu nombreux : pertes blanches, saignements^[1].

3. La chimiothérapie

Selon les cas de cancer du col de l’utérus, une chimiothérapie peut être prescrite avant et/ou après un traitement par chirurgie ou par radiothérapie.

• Avant la chirurgie, le but est de diminuer la taille de la tumeur pour faciliter l’intervention chirurgicale.
• Après la chirurgie, la chimiothérapie complète le traitement, bloque la multiplication des cellules cancéreuses et empêche leur migration vers d’autres parties du corps (métastases).

Le plus souvent, la chimiothérapie est administrée en association avec de la radiothérapie dans le cadre d’une radio-chimiothérapie concomitante.

La chimiothérapie a, le plus souvent, lieu en structure ambulatoire (la personne entre et sort le même jour)^[1].

En cas de chimiothérapie par voie veineuse, la mise en place d’une chambre implantable est nécessaire. Il s’agit d’un petit boîtier placé sous la peau (généralement au niveau du thorax), relié à un cathéter. Ce dispositif reste en place en permanence, pendant toute la durée de la chimiothérapie, puis de la surveillance après traitement. Il permet d’injecter les médicaments à travers la peau tout en préservant les veines du patient et offre aussi un meilleur confort de vie.

[1] Ameli – Le traitement du cancer du col de l’utérus - https://www.ameli.fr/hauts-de-seine/assure/sante/themes/cancer-col-uterus/traitements
[2] Institut National du Cancer – Cancer du col de l’utérus – Chirurgie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-col-de-l-uterus/Chirurgie
[3] Institut National du Cancer – Cancer du col de l’utérus – Radiothérapie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-col-de-l-uterus/Radiotherapie

Dépistage

Pour se protéger contre le cancer du col de l’utérus, en plus de la vaccination évoquée en amont, le dépistage par frottis pour les femmes à partir de 25 ans, qu’elles soient vaccinées ou non est essentiel. Il permet de détecter des lésions précancéreuses et cancéreuses du col et ainsi de soigner plus précocement ce cancer, voire d’éviter son apparition.

Il est important de rappeler que le suivi par frottis ne s’arrête pas à la ménopause : les anomalies liées aux virus HPV évoluant lentement, les frottis sont recommandés jusqu’à 65 ans et ce, même en l’absence de rapports sexuels.

Depuis mai 2018, le dépistage du cancer du col de l’utérus (CCU) s’appuie sur un programme national de dépistage organisé (PNDO). Il s’adresse à toutes les femmes entre 25 et 65 ans. Les femmes qui ne se font pas dépister selon les intervalles de temps recommandés recevront du centre régional de coordination des dépistages des cancers un courrier les invitant à consulter leur gynécologue, médecin généraliste ou sage-femme pour réaliser ce dépistage. Dans ce cadre, le dépistage est remboursé à 100 %^[1].

Pour les femmes entre 25 et 29 ans, le test de dépistage est réalisé par un examen cytologique tous les 3 ans, après deux premiers tests réalisés à 1 an d’intervalle et dont les résultats sont normaux.

Pour les femmes de 30 ans à 65 ans, il est recommandé que le test HPV-HR, plus efficace pour ces femmes, remplace l’examen cytologique. Le test HPV-HR est réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat est normal. Un nouveau test est refait tous les 5 ans, jusqu’à l’âge de 65 ans, dès lors que le résultat du test est négatif.

À la différence de l’examen cytologique qui s’intéresse à la morphologie des cellules, le test HPV-HR cherche la présence d’ADN du virus HPV à haut risque chez les femmes. Ces tests sont réalisés par frottis.

[1] HAS – Dépistage cancer du col de l’utérus - https://www.has-sante.fr/jcms/p_3192618/fr/depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus-le-test-hpv-hr-recommande-chez-les-femmes-de-plus-de-30-ans