Cancer du pancréas

Chiffres clés^[1]

• En 2023, 15 991 nouveaux cas ont été diagnostiqués (8 323 hommes pour 7 668 femmes).
• Son incidence progresse, en majorité chez les personnes de plus de 50 ans.
• Âge médian au diagnostic : 71 ans chez les hommes et 74 ans chez les femmes.
• 10 à 20 % des patients seulement, sont diagnostiqués à un stade où la tumeur est résécable.
• En 2018, 11 400 sont décédées, avec une augmentation de 0,4 % chez les hommes et 1,4 % chez les femmes.

[1] Panorama des cancers en France 2023

Le pancréas

Le pancréas est une glande située dans l'abdomen, derrière l'estomac.

Cet organe est doté de deux fonctions importantes :

• la première, dite exocrine, a un rôle majeur dans la digestion en produisant les sucs qui se déversent dans l'intestin, au niveau du duodénum (portion de l'intestin faisant immédiatement suite à l'estomac et en amont du jéjunum, premier segment de l'intestin grêle) par le canal de Wirsung ;
• la seconde, dite endocrine, est la production d'insuline, hormone produite par les îlots de Langerhans et directement déversée dans le sang.
  Le pancréas se compose anatomiquement de trois parties, de gauche à droite, la queue, le corps et la tête du pancréas.

Image

[2] https://www.snfge.org/content/cancer-du-pancreas-1

Types de cancers

Neuf cancers du pancréas diagnostiqués sur dix sont des adénocarcinomes canalaires. Ils se développent à partir des cellules qui produisent le suc pancréatique, précisément des cellules acineuses et canalaires, qui sécrètent les enzymes digestives. Ils se situent volontiers au niveau de la tête du pancréas.

Les 10 % restants sont des tumeurs rares du pancréas, de formes très variables : 

• les tumeurs ou carcinomes neuroendocriniens (2 à 3 % de toutes les tumeurs du pancréas) se développent à partir des cellules endocrines du pancréas, celles qui produisent des hormones ;
• quant au cystadénocarcinome (1 à 2 % des cancers du pancréas), c’est une évolution maligne et symptomatique d’un kyste bénin appelé « cystadénome » mucineux ;
• les adénocarcinomes polymorphes, les carcinomes adénosquameux, les carcinomes à cellules acineuses, les micro-adénocarcinomes, les pancréatoblastomes, les oncocytomes malins ou les tumeurs acineuses sont d’autres formes rares de cancers du pancréas.

Certaines tumeurs libèrent dans le sang des substances appelées marqueurs tumoraux. Le principal marqueur tumoral du cancer du pancréas s’appelle l’antigène carbohydrate 19-9 (CA 19-9).

L’augmentation de son taux de concentration dans le sang peut être le signe d’une récidive ou de l’apparition d’un autre cancer.

Facteurs de risque

Le tabagisme actif et passif, le syndrome métabolique, le diabète, l’obésité (et même dès le stade de surpoids avec IMC > 25 kg/m2) et l’antécédent familial de cancer ressortent sans surprise comme des facteurs prédisposant au développement d’un cancer du pancréas.

Le tabagisme est impliqué dans le développement du cancer du pancréas dans 20 à 30 % des cas. Ainsi, être fumeur dès l'adolescence augmente de 2 à 5 fois le risque de cancer du pancréas. L'augmentation du risque est dose- et temps-dépendant.

Le diabète et l’obésité : un diabète est présent, au moment du diagnostic, dans 40 à 60 % des cas. Cependant seul 1 % des diabétiques de plus de 50 ans, nouvellement diagnostiqués développeront la maladie dans les 3 ans. En cas d’obésité, la proportion de cancers du pancréas attribuables est de plus de 10 %. Cet excès de risque est d'environ 2 fois, par rapport aux patients non diabétiques.

L'alcool peut être responsable d'une pancréatite chronique, laquelle peut faire au bout de quelques années le lit du cancer du pancréas. On a également incriminé comme facteurs de risque un régime trop riche, notamment en graisses animales,

Une susceptibilité génétique expliquerait environ 5 à 10 % des cas de cancers du pancréas. L'incidence de la maladie augmente en fonction du nombre d’apparentés atteints. Les mutations génétiques qui prédisposent à un cancer du pancréas les plus fréquentes touchent le gène BRCA2 (qui augmente également le risque de cancer du sein), et le gène CDKN2A (associé au mélanome de la peau). La présence de mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 est relativement rare : elles sont trouvées chez 4% à 7% seulement des patients atteints d'un cancer du pancréas.

Par ailleurs, le cancer du pancréas familial est défini par la survenue d’un cancer du pancréas chez au moins 2 apparentés au premier degré, ou en présence d’au moins 3 cas de la même branche quels que soient le degré de parenté et l’âge de survenue. Selon les spécialistes, la survenue de la maladie avant l'âge de 50 ans devrait déclencher une enquête familiale^[1].

[1] InfoCancer – Cancers du pancréas - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-pancreas/facteurs-de-risque/les-facteurs-environnementaux.html

Prévention

La seule prévention possible du cancer du pancréas consiste à éviter les facteurs de risque connus comme pouvant le favoriser, en particulier l'abus chronique d'alcool ou une alimentation particulièrement riche en graisses animales. 

En ce qui concerne les prédispositions héréditaires, une consultation d'oncogénétique doit être envisagée. Elle s'attachera notamment à retrouver les gènes BRCA2, PALB2 et ATM, et parfois les gènes CDKN2A et BRCA1. Cette consultation permettra d’expliquer aux patients :

• le risque de cancer du pancréas en fonction des éventuelles mutations génétiques retrouvées,
• l'intérêt des stratégies de dépistage et de surveillance ;
• leur mode de déroulement (la fréquence de réalisation des examens conseillée est d’un an)^[1].

Mais le cancer du pancréas peut survenir en l'absence de tout facteur de risque connu et il n'y a alors pas de prévention efficace.

[1] Ooreka santé – Prévention du cancer du pancréas - https://cancer-du-pancreas.ooreka.fr/comprendre/prevention-cancer-pancreas

Diagnostic

Il n'y a pas d'examen de dépistage systématique qui puisse être proposé face à ce cancer. Sa traduction clinique est habituellement tardive, donc à un stade évolué de la maladie. 

Les symptômes associés aux cancers du pancréas sont le plus souvent aspécifiques : 

• altération de l’état général ;
• anorexie ;
• asthénie ;
• douleurs épigastriques, abdominales ou dorsales ;
• un ictère (« jaunisse »), en cas de cancer localisé au niveau de la tête du pancréas ; il est associé à des urines foncées, des selles décolorées et un prurit.

Le cancer du pancréas peut aussi être révélé par l’apparition d’un diabète ou le déséquilibre d’un diabète préexistant, et plus rarement, par la survenue d’une pancréatite aiguë, un syndrome occlusif haut ou une hémorragie digestive haute.

Bilan diagnostique

Le bilan diagnostique repose sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien. Il permet d’objectiver la tumeur, de faire le bilan d’extension locorégional (rapport avec les vaisseaux veineux et artériels) et à distance (recherche de métastase).  En cas de tumeur localisée, une IRM hépatique doit systématiquement être réalisée pour s’assurer de l’absence de métastase hépatique (10 % à 20 % de métastases sont non vues au scanner).

En cas de doute diagnostique, de tumeur localisée ou de métastases non accessibles à une biopsie, l’échoendoscopie avec biopsie est l’examen clé pour obtenir la preuve histologique de la maladie. Elle peut être complétée par une cholangiographie rétrograde endoscopique avec mise en place d’une prothèse biliaire en cas d’ictère ou la mise en place d’une prothèse duodénale en cas de compression duodénale par la tumeur.

En cas de métastases, la preuve histologique sera le plus souvent obtenue par ponction biopsie de la métastase, le plus souvent hépatique.

Bilan biologique

Un bilan biologique standard ainsi que le dosage du Ca 19-9, seul marqueur actuellement indiqué, complèteront le bilan diagnostic. Un examen clinique complet, l’analyse des symptômes, le recueil des comorbidités potentielles, et une évaluation oncogériatrique chez les patients de ≥ 75 ans doivent être réalisés^[1].

Le pronostic dépend de l'étendue de la tumeur, de son type et de la qualité de l'acte opératoire.

[1] Conseil National Professionnel d’Hépato-Gastroentérologie – Cancer du pancréas - https://www.cnp-hge.fr/cancer-du-pancreas

Traitements

La prise en charge des patients avec un cancer du pancréas s’articule autour de deux piliers fondamentaux : 

• le traitement spécifique de la maladie ;
• les soins de support incluant les traitements des complications.

La stratégie thérapeutique initiale est définie selon le stade au diagnostic :

• si tumeur résécable : résection chirurgicale d’emblée suivi d’une chimiothérapie adjuvante ;
• si tumeur potentiellement résécable : chimiothérapie d’induction puis résection secondaire en cas de contrôle de la maladie ;
• si tumeur localement avancée : chimiothérapie d’induction, éventuellement suivie d’une radiochimiothérapie de « clôture » ;
• si tumeur métastatique : chimiothérapie^[1].

La situation est discutée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui rassemble au moins trois médecins de spécialités différentes : gastroentérologue, chirurgien, oncologue médical, radiologue, oncologue radiothérapeute, pathologiste… et l’état général du patient, l’âge « physiologique » et les comorbidités potentielles sont des éléments déterminants pour juger des possibilités thérapeutiques.

La chirurgie

L'objectif est d'assurer l'exérèse de l'ensemble de la tumeur, ce qui n'est malheureusement pas toujours possible. Le meilleur cas est celui d'un cancer localisé de la tête du pancréas, de moins de 2 cm, ce qui ne concerne que 10 % de l'ensemble des cas. L'intervention est alors soit une pancréatectomie totale, soit une duodénopancréatectomie céphalique. L’objectif est de passer plus à distance de la tumeur et des ganglions lymphatiques éventuellement envahis, et éviter ainsi une récidive tumorale sur ces organes.

Il est possible de vivre sans pancréas avec un traitement par insuline alors indispensable et injectée par voie sous cutanée et des enzymes pancréatiques prises par voie orale.

La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent venir en complément de la chirurgie.

Parfois, la tumeur est inextirpable et la chirurgie ne pourra qu'être palliative. Le chirurgien s'évertuera alors à assurer le meilleur confort de vie au patient en assurant la levée des obstacles dus à l'envahissement tumoral.

La chimiothérapie

La chimiothérapie du cancer du pancréas est contre-indiquée lorsque votre état de santé général ne permet pas de supporter les effets indésirables du traitement.

L’objectif de la chimiothérapie peut varier : 

• palliative, elle ralentit la progression de la maladie et diminue la douleur,
• adjuvante, elle limite le risque de récidive,
• néoadjuvante, elle diminue la taille de la tumeur avant une opération^[1].

Mais le cancer du pancréas reste de pronostic assez sévère, même s'il y a des progrès avec de nouvelles chimiothérapies et thérapies ciblées.

Les thérapies ciblées

L’olaparib, un inhibiteur de l’enzyme PARP (poly-ADP ribose polymérase) indiqué dans le traitement d’entretien du cancer de l’ovaire depuis 2015 ainsi que dans le cancer du sein en 2019 est désormais indiqué pour un petit sous-groupe de patients atteints d’un adénocarcinome du pancréas métastatique avec mutation germinale des gènes BRCA1/2^[2].

Les soins de support 

Dans une approche globale, des soins et soutiens complémentaires peuvent être nécessaires pour gérer les conséquences de la maladie et de ses traitements : douleurs, fatigue, troubles nutritionnels (notamment perte d’appétit, nausées, vomissements) ou dénutrition, symptômes digestifs, difficultés psychologiques ou sociales, troubles de la sexualité et de la fertilité, troubles de la mémoire, etc.

Des soins, appelés soins de support, peuvent être proposés tout au long de votre parcours de soins et visent à maintenir votre qualité de vie. Ils comprennent en particulier :

• l’évaluation et la gestion des effets indésirables, de la douleur et le traitement des symptômes ;
• la prévention ou le traitement d’une maladie thromboembolique ;
• le traitement d’une insuffisance pancréatique exocrine ;
• la gestion d’un diabète ou encore la prise en charge d’une ascite ; 
• l’accès à une consultation diététique en cas de troubles de l’alimentation ou de dénutrition ;
• la possibilité pour vous et vos proches de consulter un psychologue ;
• l’aide à l’arrêt du tabac ou de l’alcool ;
• l’aide au maintien ou à la reprise d’une activité physique adaptée, pendant ou après la maladie ;
• la possibilité de rencontrer un assistant de service social pour vous aider dans vos démarches administratives et financières^[3].

[1] Institut du Cancer – Cancer du Pancréas – Chimiothérapie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-pancreas/La-chimiotherapie
[2] Avis HAS https://www.has-sante.fr/upload/docs/evamed/CT-18846_LYNPARZA_pancreas_PIC_EI_AvisDef_CT18846.pdf
[3] Institut du cancer – Cancer du Pancréas – Soins de support - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-pancreas/Les-soins-de-support

Suivi

Le suivi a pour objectifs de :

• détecter de manière précoce tout signe de réapparition éventuelle de cellules cancéreuses, au même endroit ou dans une autre région du corps (récidive, également appelée rechute) ;
• identifier tout effet indésirable tardif des traitements, notamment insuffisance pancréatique et diabète ;
• organiser les soins de support nécessaires pour rétablir et/ou préserver au mieux votre qualité de vie.

Pendant les 5 premières années suivant le traitement, le médecin effectuera un examen clinique avec dosage du CA19-9 et de la glycémie à jeun tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans. Avec la même périodicité, un scanner du thorax et de la région abdominopelvienne devra être réalisé.

Après ces 5 premières années de suivi sans récidive ni apparition d’une nouvelle tumeur primitive, la fréquence des examens de suivi est décidée au cas par cas par l’équipe qui vous accompagne^[1].

Si l'acte chirurgical comprend la pancréatectomie totale, le patient devra recevoir des enzymes pancréatiques par voie externe, autrement dit sous forme de médicaments absorbés au cours des repas. Et bien entendu, le diabète résultant de l'absence de sécrétion d'insuline devra faire également l'objet d'un traitement spécifique.

Si la tumeur n'était pas extirpable, les suites seront surtout celles d'un traitement palliatif : 

• chimiothérapie,
• radiothérapie,
• hospitalisation en service de soins palliatifs^[2].

[1] Institut du cancer – Cancer du Pancréas – Suivi - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-pancreas/Le-suivi-apres-traitement
[2] Institut du cancer – Cancer du Pancréas – Soins palliatifs - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-pancreas/Les-soins-palliatifs