Cancer en zone rurale : la double peine ?

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La survenue d'un cancer est toujours une épreuve. Mais ellene se vit pas de la même façon dans une grande ville et dans un territoire rural. Accès aux soins, prise en charge, accompagnement, soins de support… : la géographiea aussi son mot à dire. Mais les points forts et les points faibles ne sont pas forcément ceux que l'on croit. La preuve à travers l'exemple de trois départements : la Savoie, l'Ariège et les Hautes-Alpes.

PAR PHILIPPE CLOUET

Trois départements à dominante rurale, mais pourtant très différents. Loin de l'image des déserts médicaux, la Savoie (427 000 habitants) compte plusieurs villes importantes (Chambéry, Aix-les-Bains, Albertville…). Plutôt riche, ce département connaît une croissance démographique et présente une densité médicale nettement supérieure à la moyenne régionale d'Auvergne-Rhône-Alpes. Revers de la médaille : « La répartition de la population est très inégale. Elle se concentre dans la vallée, et plus particulièrement dans les aires urbaines, alors que la densité est beaucoup plus faible dans les zones montagneuses, à l'est. À certains endroits, il faut faire jusqu'à 50kilomètres sur des routes difficiles pour rejoindre un hôpital. Avec, en outre, tous les effets d'un climat rude en hiver et d'un fort afflux de population durant les vacances», explique le docteur Paul Truong, ancien médecin radiologue et président du Comité de Savoie de la Ligue contre le cancer.

 

Les territoires du vide

Beaucoup moins peuplé (152 000 habitants), l'Ariège ne compte que trois petites villes (Foix, Pamiers et Saint-Girons) et un tiers de sa superficie – en dehors des vallées les plus importantes – est quasiment vide d'habitants. En revanche, le département est bien relié à Toulouse et à son oncopôle ultramoderne, facile d'accès au sud de la ville. Pour le docteur Jean-Michel Tarricq, médecin de médecine physique et réadaptation à la retraite – mais qui effectue toujours des remplacements – et président du Comité de l’Ariège de la Ligue contre le cancer, «le problème, c'est la démographie médicale. Si l'Ariège compte 600médecins inscrits à l'Ordre, seuls 359 ont une activité professionnelle régulière, 226 sont généralistes et seuls 141 sont installés en libéral. Ils sont souvent âgés et ne sont pas remplacés lorsqu'ils prennent leur retraite…». Les Hautes-Alpes (140 000 habitants) présentent des caractéristiques assez voisines, avec en outre près de 200 kilomètres entre Gap et Marseille, où se trouvent l'Institut Paoli-Calmettes et les hôpitaux marseillais. Le docteur Fabrice Mondet – urologue à la polyclinique des Alpes du Sud à Gap et président du Comité des Hautes-Alpes de la Ligue contre le cancer – l'atteste : «Les Hautes-Alpes sont un pays de montagnes et le Queyras, à l'est du département, est un territoire splendide, mais un véritable désert médical. Et même si la fréquentation touristique n'est pas celle de la Savoie, les Hautes-Alpes connaissent aussi d'importantes variations de population.»

 

Dépistage : tout dépend des médecins

Face à ces réalités géographiques et démographiques, qu'en est-il de la prise en charge des cancers ? Loin des idées reçues, la réponse est nuancée et varie selon les aspects considérés. Même si ces trois départements ne sont pas forcément représentatifs de tous les territoires ruraux, ils n'en présentent pas moins un certain nombre de points communs. Ainsi, le dépistage des cancers du sein et du côlon – assuré par des structures de dépistage départementales – est plutôt bien organisé et ne souffre pas trop de l'éloignement. Mais la participation dépend aussi du contexte local : « En Ariège, nous avons un faible taux pour le cancer du sein, explique Jean-Michel Tarricq. Il n'y a plus de mammographe au centre hospitalier du Val d'Ariège, entre Pamiers et Foix, et les jeunes radiologues ne sont pas toujours intéressés par les mammographies. Seuls deux cabinets privés de radiographie réalisent cet examen. Quant aux généralistes, ils manquent souvent
de temps pour sensibiliser leurs patients au dépistage.
» Mais, pour Paul Truong, «lorsque les médecins s'investissent, la participation est plutôt meilleure que dans les zones urbaines». Côté prévention, la Ligue est le principal acteur de terrain, notamment à travers ses interventions dans les écoles ou aux côtés des collectivités.

 

Hôpitaux : ce n'est pas le désert

La situation est nettement meilleure en termes de prise en charge hospitalière, au moins pour
les cancers les plus courants, et même si les déplacements sont parfois difficiles depuis les vallées isolées. «Nous avons la chance d'avoir, à Chambéry, le quatrième établissement hospitalier de la région –après les CHU de Lyon, Grenoble et Saint-Étienne– et une clinique performante. L'essentiel des prises en charge se fait donc dans le département. Et nousne sommes qu'à une centaine de kilomètres du centre Léon Bérard, à Lyon», se félicite Paul Truong. «Dans les Hautes-Alpes, l'hôpital de Gap dispose d'un service d'oncologie qui assure les chimiothérapies. L'hôpital de Briançon peut aussi les pratiquer, mais pas les initier.
Quant à la cancérologie chirurgicale, l'hôpital de Gap détient la plupart des autorisations, de même que la polyclinique pour l'urologie et l'ORL
», explique Fabrice Mondet. En Ariège, la proximité de l'oncopôle de Toulouse, facilement accessible, se fait sentir, selon Jean-Michel Tarricq, «mais nous disposons tout de même d'un service d'oncologie à l'hôpital du Val d'Ariège, avec deux oncologues qui travaillent avec les autres services de l'établissement». Au final – et en matière hospitalière –, les trois départements n'ont rien de déserts médicaux, même s'ils n'offrent pas les mêmes ressources que les grandes métropoles.

 

La démographie médicale n'explique pas tout

La situation change si l’on considère le suivi en médecine libérale. Ou plutôt, il faut distinguer
les vallées et les zones urbaines, des zones vraiment rurales. Mais la démographie médicale n'est pas seule en cause. Ainsi, pour Jean-Michel Tarricq, «les difficultés sont plutôt liées à la formation. Les médecins généralistes sont souvent “surbookés” et n'ont pas toujours le temps de suivre les formations continues. Ils manquent aussi souvent de relations avec l'hôpital». Pour Fabrice Mondet, «la difficulté géographique s'accentue avec le développement de la médecine ambulatoire, sous la pression des tutelles. Les patients traités pour un cancer sortent de plus en plus tôt de l'hôpital.
Mais lorsqu'ils vivent dans une zone un peu isolée et qu'ils connaissent des troubles associés – comme les diarrhées après une chimiothérapie, qui peuvent être importantes –, c'est au généraliste de prendre en charge le problème, alors qu'il n'a pas forcément toutes les informations
».
Un diagnostic partagé par Paul Truong : « Les généralistes ont été un peu bousculés. Ils récupèrent des malades aux pathologies de plus en plus lourdes, pour lesquels ils n'ont pas tous été préparés à la prise en charge, d'où un certain désarroi. On leur demande beaucoup en cancérologieet l'isolement ajoute à la difficulté.»

 

Un retard dans le diagnostic ?

Même si tous ces éléments jouent un rôle, la démographie médicale n'en reste pas moins un facteur déterminant. «Les patients isolés géographiquement peuvent être désavantagés, reconnaît Fabrice Mondet. Il leur est aussi beaucoup plus difficile de participer à des essais cliniques, car il faut aller régulièrement à Marseille. Autre problème que l'on rencontre parfois –même si la Ligue le déplore, il arriveque des patients qui ont fait le choix de suivre un traitement hors du département se retrouvent plus ou moins pénalisés lorsqu'ils ont soudain besoin de soins d'urgence.» Paul Truong confirme l'impact de la géographie : « L'isolement peut entraîner un retard dans le diagnostic. Et les déplacements restent un problème, d'autant plus que l'assurance maladie a parfois tendance à juger que les frais de transport lui coûtent trop cher. Même si on l'oublie parfois, il y a aussi la question – importante en Savoie – du secteur 2 non annoncé, que le patient découvre au dernier moment…»

 

Soins de support : tout pour les vallées

Les difficultés liées à l'isolement s'accroissent encore dès qu'il est question des soins de support : en psychologie, soins esthétiques, nutrition, groupes de parole… Pour Fabrice Mondet, «l'offre en soins de support est peu lisible et très dispersée. À l'exception de la Ligue, il s'agit souvent d'initiatives locales, intéressantes, mais trop peu connues. Je pense par exemple à un service de ramassage par minibus pour les mammographies». «C'est vrai que, si les vallées sont couvertes, les zones isolées posent des problèmes particuliers, confirme Jean-Michel Tarricq. Sur Saint-Girons, qui est pourtant une petite ville de 6000 habitants, nous avons par exemple une personne qui souhaiterait l'organisation d'un groupe de parole. Mais comment faire lorsque seul un petit nombre de patients est concerné? Et comment instaurer une dynamique quand le groupe ne compte que trois ou quatre personnes?» Pour trouver des solutions, la Ligue choisit de renforcer ses actions sur ces territoires isolés : « Nous avons créé un Espace Ligue à Mirepoix, dans l'est de l'Ariège, pour nous rapprocher et recevoir des personnes qui ont besoin de parler. Et deux bénévoles de la Ligue peuvent se déplacer. » Dans les Hautes-Alpes, la Ligue a passé un partenariat avec la polyclinique de Gap, pour développer des soins de support, notamment en psychologie ou en nutrition. En Savoie, la Ligue s'efforce également de développer une offre dans les zones les plus excentrées. Elle s'appuie pour cela sur les communes, qui mettent à disposition des locaux pour tenir des permanences.

 

Des « aspirateurs à patients »

S'il ne faut pas dramatiser, les difficultés propres aux territoires isolés sont pourtant bien réelles. Alors, comment faire pour rétablir un semblant d'équilibre par rapport aux départements plus peuplés et mieux dotés ? En matière de médecine ambulatoire, une solution semble faire consensus : les maisons ou centres de santé, qu'ils soient pluridisciplinaires ou non. Les élus font tout pour les accueillir, les jeunes médecins les plébiscitent et l'assurance maladie et les agences régionales de santé (ARS) les financent… Pourtant, Jean-Michel Tarricq tempère : «Nous avons eu la première maison de santé en Ariège dès 1985. Mais si elles favorisent l'installation de jeunes médecins et d'autres professionnels de santé hors des principales villes, elles consistent aussi à regrouper les praticiens, au détriment des territoires les plus isolés. Et, une fois qu'ils exercent dans une maison de santé, les médecins se déplacent peu…» Pour sa part, Fabrice Mondet regrette que les ARS ne jouent pas davantage leur rôle d'organisateurs de l'offre de soins : «Trop souvent, elles se contentent de compter les points, plutôt que d'anticiper les réorganisations. De même, les oncopôles devraient avoir davantage de relais locaux, afin de ne pas accentuer une désertification médicale par un effet “aspirateurs à patients”.» Pour Paul Truong, une première partie de la solution passe déjà par le développement – enfin ! – du dossier médical partagé avec l'accord du patient, indispensable pour améliorer la circulation de l'information, et faciliter l'articulation entre soins hospitaliers et soins de ville.

 

«Lorsque les médecins s'investissent dans le dépistage, la participation est plutôt meilleure que dans les
 zones urbaines.
»

DR PAUL TRUONG

 

«Les patients traités pour un cancer sortent de plus en plus tôt de l'hôpital.»

DR FABRICE MONDET

 

 

«La démographie médicale n’est pas seule en cause, les difficultés sont plutôt liées à la formation.
Les médecins généralistes n’ont pas toujours le temps de suivre les formations continues.
»

DR JEAN-MICHEL TARRICQ

 

 

«Le modèle du médecin de village est complètement dépassé.»

DR DANIEL GRAELLS, généraliste à la Tour-du-Crieu

Daniel Graells est généraliste à la Tour-du-Crieu, une commune de 3 000 habitants près de Pamiers (Ariège).
Il revient sur les évolutions de la pratique médicale dans les départements ruraux.

Nous sommes aujourd'hui sept praticiens et deux collaboratrices regroupés dans une maison médicale montée par les médecins, alors que nous étions deux au départ. Mais c'est un exemple qui sort de l'ordinaire, même s'il a permis de régler le problème des médecins partant à la retraite. Il faut bien comprendre que le modèle du médecin de village est complètement dépassé. Pourtant, la pratique de la médecine libérale en cabinet n'a pas vraiment changé depuis le XIXesiècle. Aujourd'hui, cela ne sert à rien d'avoir un médecin si la logistique ne suit pas. On a parfois tendance à oublier qu'il est un être humain, pas un pion que l'on place ici ou là pour boucher des trous…Il faut tenir compte du contexte, de ses attentes, de ses besoins… Pour autant, il est nécessaire de s'interroger sur les évolutions nécessaires de la pratique libérale. Sans doute faut-il imaginer des consultations avancées, par exemple en matière de cancérologie. Certains actes, comme les vaccinations, pourraient également être délégués à d'autres professionnels de santé, pour recentrer les médecins sur le temps médical.

 

«On pense à l'isolement, mais on oublie l'altitude.»

HÉLÈNE BRUNET, retraitée, ancienne éducatrice en AEMO

Après une carrière bien remplie d'éducatrice en action éducative en milieu ouvert (AEMO), Hélène Brunet, aujourd'hui âgée de 76 ans, s'est installée à Saint-Véran, un village du Queyras (Hautes-Alpes) de 250 habitants.

Il y a trois ans et demi, j'ai ressenti de vives douleurs au dos. En l'absence d'un généraliste, c'est un cabinet de Gap qui tient des permanences. Et l'histoire commence malheureusement par une erreur de diagnostic : on me prescrit le port d'un corset orthopédique… Les douleurs s'amplifiant, j'ai voulu avoir un autre avis et j'ai passé un scanner à Gap. Résultat: un cancer du sein avec métastases et atteintes à la colonne vertébrale… Je suis alors restée quatre mois à l'hôpital de Gap. On a d'abord essayé la radiothérapie, mais j'étouffais. La chimiothérapie a mieux marché et j'ai pu avoir dix-huit séances, avec peu d'effets secondaires. J'ai été soignée entièrement au centre hospitalier, qui est en relation avec l’Institut Paoli-Calmettes à Marseille. C'est très bien organisé. Les locaux de la cancérologie viennent d'être refaits à neuf et, outre les médecins, je dispose d'une infirmière référente que je peux appeler à tout moment. J'ai ainsi pu être hospitalisée immédiatement pour deux pleurésies. Je veux rendre aussi hommage aux ambulanciers, qui font le trajet pour les chimiothérapies, quelle que soit la météo et sur des routes pas faciles. Quand on parle des zones montagneuses, on pense aux distances, à la neige, mais on oublie l'altitude. Avec les difficultés respiratoires, je ne peux plus vivre à Saint-Véran, à 2000mètres de hauteur. J'ai donc dû descendre un peu plus bas, chez mes filles, qui jouent aussi un rôle d'aidantes très précieux. Au final, et malgré l'erreur initiale et l'isolement, j'ai le sentiment d'avoir pu mettre toutes les chances de mon côté.

 

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