Télémédecine : la proximité à distance

02/10/2018

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Depuis le 15 septembre, la téléconsultation est remboursée par l’assurance maladie comme n’importe quelle consultation. Et en février, la téléexpertise entrera à son tour dans le droit commun. La télémédecine n’est donc ni de la science-fiction, ni réservée aux petites îles ou aux vallées de montagne isolées. Jusqu’alors expérimentale, elle fera bientôt partie de notre quotidien, y compris en cancérologie. Explications…
PAR PHILIPPE CLOUET – ILLUSTRATION VIRGINIA GARRIDO MILLAN
 

Vendée Globe Challenge en solitaire, 1992… Une mer déchaînée dans les 50e rugissants… Le skipper Bertrand de Broc se coupe la langue dans un choc avec la drisse de sa grand-voile. Tout en maintenant le cap, il procède lui-même à une suture, guidé – par télex ! – par un médecin qui se trouve à terre en France à plus de 10 000 kilomètres. De la télémédecine avant la lettre… Mais si l’histoire est spectaculaire, elle n’est pas vraiment représentative des réalités d’aujourd’hui et des perspectives de cette forme d’exercice. « La télémédecine, c’est un moyen, pour tous les patients, d’accéder aux bons soins, aux bons spécialistes, aux bonnes expertises, au bon moment… », explique ainsi le docteur Yann-Maël Le Douarin, conseiller télémédecine à la Direction générale de l’organisation des soins (DGOS) du ministère des Solidarités et de la Santé. « Bien sûr, elle peut améliorer l’accès aux soins dans les zones sous-dotées en praticiens. Mais elle présente aussi bien d’autres bénéfices : par exemple, elle évite à une personne âgée en maison de retraite ou à un patient autiste un transfert dans un établissement pour un simple examen. Or on sait que ces déplacements sont très déstabilisants pour des personnes fragiles. » En d’autres termes, la télémédecine n’est pas seulement un palliatif pour faire face aux déserts médicaux.
 

Une technique très expérimentée
La prise en charge de la télémédecine et de la téléexpertise par l’assurance maladie n’a rien d’une improvisation. Elle fait suite en effet à une longue période d’expérimentation. « Nous avons financé 63 projets depuis 2012 », rappellent Laurence Browaeys, directrice de la transformation à l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire, et Thierry Coffinet, en charge du développement de la télémédecine. « Ces projets couvrent des secteurs très divers : gériatrie, téléradiologie, dermatologie, cardiologie, mais aussi cancérologie. Dans ce domaine, citons par exemple une télésurveillance des signes précurseurs d’une rechute de cancer bronchique, ou encore une téléconsultation de pré-chimiothérapie, avec une téléexpertise sur les effets secondaires éventuels. » Même son de cloche à l’ARS de Provence-Alpes Côte d’Azur. Naïma Mezaour, directrice des systèmes d’information évoque ainsi « l’approche pluridisciplinaire, qui caractérise à la fois la télémédecine et la prise en charge des cancers. La téléexpertise est d’ores et déjà très utilisée en cancérologie et la télésurveillance – encore en expérimentation avant une probable généralisation dans quelques années – offre aussi des perspectives très intéressantes, par exemple pour les chimiothérapies orales ».
 

Les médecins et les patients sont prêts
Pour Yann-Maël Le Douarin, cette période d’expérimentation a permis de lever des freins, notamment juridiques et techniques : « Aujourd’hui, les médecins et les patients sont prêts – même s’il reste encore des appréhensions – et il y a une volonté politique pour porter le projet. Car la télémédecine s’adresse à tout le monde. L’amélioration de l’accès aux soins, ce n’est pas seulement équiper des territoires isolés, c’est aussi ouvrir à tous l’accès au bon soin au bon moment et à une expertise adaptée, sans avoir forcément besoin de se déplacer à l’autre bout de la région. » Pour Laurence Browaeys et Thierry Coffinet, un autre atout réside dans la réactivité du système, sa capacité à répondre rapidement. « Mais cela va même plus loin : la télémédecine – et notamment la téléconsultation – permet au patient de prendre la main sur sa santé, par exemple en décrivant ses symptômes et en menant un dialogue avec le praticien à distance. D’ailleurs, on observe que ceux qui ont bénéficié du système dans le cadre des expérimentations ne veulent souvent pas le quitter. Ils sont rassurés notamment par la continuité des soins et du suivi. »
 

Une question d’organisation
Mais attention toutefois à ne pas tomber dans le travers du tout technologique. Naïma Mezaour est formelle : « La réussite d’un projet de télémédecine, ce n’est pas seulement une question de technique. Celle-ci est largement maîtrisée et elle est plus ou moins la même pour tous les projets. C’est une question d’organisation ! Pour réussir, la télémédecine doit s’inscrire dans un ensemble. Elle doit être un élément d’un parcours de soins coordonné. » Est-ce que tout est rose pour autant ? Pas tout à fait, même si les perspectives semblent prometteuses. « Il reste encore des réticences du côté des médecins traitants, reconnaît Naïma Mezaour. Certains mettent en avant la complexité supposée ou les questions de sécurité. Mais l’entrée dans le droit commun, avec le remboursement par la sécurité sociale, doit maintenant faciliter les choses. Et les réticences devant la technologie devraient s’atténuer avec l’arrivée d’outils plus adaptés à l’environnement de l’exercice médical en cabinet de ville. »

Vous avez dit déshumanisation ?
Yann-Maël Le Douarin se montre également optimiste : « La crainte d’une déshumanisation a existé et elle existe toujours. Elle est légitime, mais elle n’est pas fondée. La télémédecine crée au contraire du lien et de l’échange, notamment entre certains professionnels de santé qui n’avaient plus forcément l’occasion de se parler. Elle permet également de revenir à des fondamentaux de la médecine : comment on remet de la clinique – autrement dit de l’écoute et de l’observation – dans la relation avec le patient. » Au vu des retours sur les expérimentations en Pays de la Loire, Laurence Browaeys et Thierry Coffinet confirment cette possibilité d’un recentrage des professionnels de santé sur leur coeur de métier : « La télémédecine redonne aussi un rôle aux paramédicaux, et notamment aux infirmiers. C’est le cas en particulier en Ehpad, où elle permet une montée en compétences grâce au dialogue avec le médecin. C’est une façon d’acquérir de l’expérience face à des situations qui peuvent se reproduire. »
 

L’aventure continue…
Mais la télémédecine n’en est encore qu’à ses débuts : « La téléexpertise, réservée dans un premier temps aux personnes en affection longue durée (ALD), atteintes de maladie rare, en Ehpad ou autres structures médico-sociales, détenues, et résidant en zones sous denses, sera ouverte progressivement à partir de 2020, explique ainsi Yann-Maël Le Douarin. Les acteurs de la santé et les industriels travaillent actuellement sur des dispositifs de télésurveillance. Ils planchent aussi sur des objets connectés associés à la télémédecine, des valises et des objets pour les Samu, par exemple. » Pour Naïma Mezaour, il faut promouvoir l’innovation sans brûler les étapes : « Il y a aujourd’hui un véritable foisonnement de propositions du côté des start-up en matière de télésurveillance. Mais il faudra réguler ce marché. » Yann-Maël Le Douarin confirme : « La télésurveillance est actuellement évaluée dans le cadre d’une expérimentation nationale appelée “ETAPE”, qui permettra de lever les freins à un déploiement pertinent de cette nouvelle brique de la télémédecine. » Et pour Laurence Browaeys et Thierry Coffinet, des perspectives intéressantes s’ouvrent aussi dans le champ de l’exercice coordonné entre praticiens et soignants. Une seule certitude : l’aventure de la télémédecine ne fait que commencer. Loin, très loin des débuts houleux du Vendée Globe...

Télémédecine : que dit la loi ?
Le Code de la santé publique (article L.6316-1) donne une définition très concrète : « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. »

La téléconsultation, comment ça marche ?
Une téléconsultation ressemble beaucoup à une consultation ordinaire. Depuis le 15 septembre, elle peut concerner tous les généralistes, mais aussi les spécialistes, dès lors que le praticien et le patient sont volontaires et équipés. Pour le patient, il faut un ordinateur ou une tablette équipés d’une webcam, ainsi qu’une connexion internet de qualité. Pour le médecin, il faut en outre qu’il puisse accéder à une plateforme sécurisée. Si ces conditions sont remplies, un rendez-vous est pris et le médecin envoie au patient un lien pour qu’il se connecte à la plateforme à l’heure dite. La consultation se déroule alors comme une consultation ordinaire, le patient et son médecin dialoguant comme au cabinet. La téléconsultation du généraliste est facturée 25 euros et prise en charge par l’assurance maladie comme n’importe quelle consultation. Il existe également d’autres formes de téléconsultation. Le patient peut se rendre dansun cabinet où il est assisté par un infirmier (voir p. 45). Celui-ci peut aussi se rendre au domicile, avec une mallette de télémédecine comprenant l’ordinateur et divers instruments de diagnostic. En Ehpad, des chariots de télémédecine permettent d’aller d’une chambre à l’autre. Enfin, des sociétés développent des « cabines de télémédecine », entièrement équipées, qui pourraient être installées dans certains lieux comme les centres de santé ou les pharmacies.

La télémédecine, les télémédecines
Télémédecine est un mot-valise, qui regroupe en réalité des activités très diverses. La téléconsultation (consultation à distance entre un patient et un médecin, directement ou avec la médiation d’un tiers) est la plus connue. Elle est désormais prise en charge par l’assurance maladie. Il en sera bientôt de même au printemps prochain pour la téléexpertise, autrement dit la possibilité pour un professionnel de santé de solliciter l’expertise à distance d’un spécialiste. Mais d’autres formes de télémédecine vont se développer dans les prochaines années, comme la télésurveillance (suivi et interprétation à distance des paramètres de santé et des données médicales du patient) ou la téléassistance (possibilité pour un professionnel médical d’assister à distance un confrère dans la réalisation d’un acte). On peut y ajouter la régulation médicale (réponse médicale apportée dans le cadre de l’aide médicale urgente).

Oberbruck a l’esprit pionnier
L’histoire pourrait être celle de nombreux villages en France : Oberbruck est une commune de 400 habitants située dans une petite vallée à la limite du Haut-Rhin et des Vosges, au pied du ballon d’Alsace. Lorsque le médecin se prépare à prendre sa retraite, il ne parvient pas à trouver un remplaçant. La municipalité s’inquiète, même s’il existe encore un cabinet médical au chef-lieu de canton voisin. Mais ses médecins, eux aussi, se font vieux. « J’ai entendu parler de la télémédecine par l’Association de soins et d’aides de Mulhouse et environs (Asame), qui avait essayé sans succès de nous trouver un remplaçant, explique Jacques Behra, le maire d’Oberbruck. J’ai tout de suite accroché. La commune a financé l’aménagement d’un local – qui ressemble à un cabinet médical comme un autre – et la consultation de télémédecine a ouvert en octobre 2016. Elle est gérée par l’Asame, grâce à un financement expérimental de l’agence régionale de santé. » Son originalité ? Les patients sont reçus par un infirmier, qui leur explique le déroulement et assure le lien avec l’un des quatre médecins assurant les consultations de médecine, qui se trouvent respectivement à Strasbourg, Avignon, Bordeaux et Nancy. Travaillant à mi-temps pour l’Asame et le reste du temps dans un centre de soins infirmiers, Sébastien Haberer est l’un des deux infirmiers présents tous les jours, 1h30 le matin et 2 h l’aprèsmidi : « J’accueille le patient et je lui explique la téléconsultation, s’il ne connaît pas encore. Puis je mène un questionnaire sur son état et ses symptômes, avant d’établir une connexion haut débit – image et son – avec le médecin connecté ce jour-là. Ensuite, c’est lui qui dialogue avec le patient et dirige à distance la caméra pour son examen, par exemple pour voir une plaie. Je dispose aussi de toute une série d’outils de diagnostic sur mon chariot de télémédecine, connectés à l’ordinateur : stéthoscope – mais c’est le praticien à distance qui entend –, autoscope, échographe, ECG… Et si le médecin fait une ordonnance, elle s’imprime à Oberbruck, avec sa signature et un code-barres. » Pour Jacques Behra, le bilan est largement positif : « Nous avons organisé des journées portes ouvertes pour informer les habitants et ceux qui viennent une fois reviennent, même s’il y a toujours des irréductibles. Nous comptons déjà environ 500 consultations de télémédecine. » Même sentiment pour Sébastien Haberer : « Nous avons des patients réguliers. Les gens sont très flexibles. Les nouveaux patients ne sont pas tellement surpris et sont plutôt contents. Et contrairement à une idée reçue, je trouve que la télémédecine améliore la qualité de la consultation, mais aussi la relation entre l’infirmier et le médecin. »
 

 

02 Octobre 2018

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