Accès aux soins et précarité

12/03/2019

Partagez ce contenu

Accès aux soins & précarité

 

Qu’il s’agisse de salariés à revenus modestes, sans domicile fixe (SDF), de familles monoparentales ou encore d’étrangers en situation irrégulière, les personnes en situation de précarité rencontrent souvent de grandes difficultés pour accéder aux soins. En parallèle des dispositifs d’aide nationaux, les associations jouent un rôle crucial pour les informer et les accompagner vers une meilleure prise en charge de leur santé.

PAR CHLOÉ DUSSÈRE

En France, 8,8 millions d’individus vivaient en dessous du seuil de pauvreté(1) en 2016. Représentant 14 % de la population française, ces personnes en situation de précarité affichent des profils variés. « Le pauvre d’aujourd’hui n’est plus celui d’hier, analyse Houria Tareb, secrétaire nationale en charge des questions de santé au Secours populaire. Il y a encore quelques années, les permanences de notre association recevaient essentiellement des personnes sans domicile fixe titulaires des minimas sociaux. Aujourd’hui, une maladie, un divorce ou la perte d’un emploi peuvent plonger n’importe qui dans la précarité. Ainsi, nous aidons beaucoup de salariés pauvres, de retraités, de jeunes, de migrants ou encore de femmes seules avec enfants. » En particulier, les familles monoparentales sont les plus exposées à la pauvreté ; 34,8 % d’entre elles étaient considérées comme pauvres en 2016(2). Sur le plan des générations, 26 % des moins de 30 ans vivaient sous le seuil de pauvreté en 2016, contre 7,4 % des plus de 65 ans. Du côté des catégories socioprofessionnelles, les agriculteurs, artisans et commerçants sont les plus touchés, avec un taux de pauvreté de 26 % en 2015.

La santé… vraiment gratuite ?
Si la France fut pionnière dans la création d’un système de prise en charge des frais de santé par l’État en créant, dès 1945, la Sécurité sociale, la santé n’est pas totalement gratuite pour autant… Sur une consultation médicale à 25 euros, la part remboursée par la Sécurité sociale s’élève à 16,50 euros. La part complémentaire, également appelée « ticket modérateur » (7,50 euros), la participation forfaitaire (1 euro) et un éventuel dépassement d’honoraires restent à la charge du patient. Pour une consultation chez un médecin généraliste, cette part peut sembler négligeable, mais quand il s’agit de rencontrer un spécialiste aux tarifs élevés, les personnes en difficulté financière et/ou celles qui ne bénéficient pas de mutuelle peuvent renoncer à se faire soigner. Aussi, pour que les difficultés financières ne deviennent pas un frein aux soins, d’autres dispositifs ont été créés pour les plus précaires : la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et l’Aide médicale de l’État (AME, voir encadré). Pour les personnes atteintes de cancer ou d’une autre maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et coûteux, une prise en charge dédiée à l’affection de longue durée (ALD) par l’Assurance maladie peut être proposée. Le bénéficiaire se voit alors accorder une exonération qui peut aller jusqu’à la prise en charge à 100 % des soins et traitements liés à son ALD, y compris le ticket modérateur.

Des freins multiples
Aujourd’hui, environ 5,6 millions de personnes sont bénéficiaires de la CMU-C. « La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) estime que jusqu’à 40 % des personnes éligibles à la CMU-C n’en bénéficient pas, explique Marianne Cornu-Pauchet, directrice du Fonds CMU-C. Même si l’effet protecteur de la CMU-C est attesté – elle réduit de moitié le nombre de renoncements aux soins pour raisons financières –, un bénéficiaire de la CMU-C sur trois renonce aux soins en dépit de la gratuité de la couverture et du périmètre très large des soins couverts. Ce constat est révélateur de l’aspect multidimensionnel des causes du non-accès aux soins, lequel relève de l’organisation et de la structure de l’offre, de sa répartition sur le territoire, de la complexité du système et de sa sémantique. Pour les bénéficiaires, il est difficile de se repérer et de comprendre le système de santé. » « Pour les personnes en situation de précarité, la santé n’est pas une priorité, ajoute Houria Tareb. Ce sujet passe bien souvent après les enfants, la nourriture et le fait de retrouver un travail. »

Quand la médecine discrimine…
Les difficultés d’accès aux soins viennent aussi du fait que certains médecins refusent de s’occuper des patients bénéficiaires de la CMU-C. Un triste constat que dénonce Hélène Hercyk, médecin responsable du relais santé du Secours populaire à Toulouse : « Certains de mes confrères décident de ne pas s’occuper de ces patients, arguant du fait que les rendez-vous ne sont pas toujours honorés ou que la barrière de la langue rend les consultations difficiles, explique-t-elle. En tant que médecin ayant notamment exercé à la médecine du travail, j’ai toujours privilégié l’humain et la solidarité. Force est de constater que ce n’est pas le cas de tous les professionnels de santé. » Dans son article « Discriminations et accès aux soins des personnes en situation de précarité(3) », Marianne Cornu-Pauchet décrit clairement le phénomène de discrimination susceptible d’aggraver le non-recours à la CMU-C et à l’ACS, mais aussi le renoncement aux soins. Cette discrimination dont les patients les plus démunis font les frais se traduit par un refus de soin qui peut prendre plusieurs formes : le refus direct de rendez-vous, la fixation tardive inhabituelle et abusive d’un rendez-vous, l’orientation répétée et abusive vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un hôpital sans raison médicale énoncée, le refus d’élaborer un devis… Lié à des causes systémiques et contextuelles, le refus de soin est difficile à évaluer. Pour autant, son existence a été confirmée par la DREES. En 2003, une enquête réalisée par cette direction auprès de 3 000 ménages bénéficiaires de la CMU dans 14 départements donne lieu à un amer constat : « 15 % des personnes interrogées déclarent qu’il leur est arrivé qu’un médecin ou un autre professionnel de santé refuse de les revoir ou de les recevoir parce qu’elles sont bénéficiaires de la CMU. »

Des efforts pour limiter l’exclusion
Le système de soins français, quoique performant à plus d’un titre, ne semble pas toujours adapté aux populations fragiles, quand il ne les rejette pas complètement… « Nous avons une réelle marge de progrès pour que les personnes démunies aient accès aux soins », confirme Marianne Cornu-Pauchet. Alors, pour tenter de recréer ce lien, l’État a mis en place, au début des années 2000, deux dispositifs dédiés. Le premier, baptisé « PASS » pour « permanences d’accès aux soins de santé », vise à accueillir et prendre en charge les publics en situation de précarité au sein des établissements de santé. Principalement situées dans les hôpitaux publics de grande taille, les 430 PASS s’appuient sur des travailleurs sociaux, des personnels infirmiers et des médecins. Elles fournissent un accès aux soins au sens large : consultation médicale généraliste ou spécialisée, soins odontologiques, soins infirmiers, délivrance de médicaments… Si elles s’avèrent pertinentes, ces permanences semblent tout de même souffrir d’une certaine hétérogénéité reconnue par le ministère des Solidarités et de la Santé lui-même(4). L’autre dispositif, les équipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP), permet d’aller vers les personnes les plus éloignées du soin : des infirmiers, psychiatres et psychologues interviennent à l’extérieur des établissements de soins.

Le rôle essentiel des associations
Malgré ces différents dispositifs, les actions peinent toujours à toucher les personnes les plus éloignées du système, et de nombreuses associations continuent de constater que le travail de terrain auprès des plus démunis relève, plus que jamais, de leur propre engagement, lequel demeure bien souvent bénévole. Par exemple, le Secours populaire met en place des permanences dédiées aux questions de santé en faisant intervenir des médecins, infirmiers et psychologues. « L’idée n’est pas de proposer des réunions qui nous feraient passer pour des donneurs de leçons et limiteraient les échanges, précise Houria Tareb. Nous préférons parler de prévention à travers des jeux, des questionnaires et des échanges en face-à-face pour libérer la parole. Nous tentons d’établir un lien avec les personnes qui viennent pour l’aide alimentaire, un travail qui prend du temps. » Nutrition, diabète, mais aussi cancer du sein à l’occasion de l’initiative Octobre rose : le Secours populaire s’attache à démocratiser tous ces sujets en utilisant une parole simple et directe. Cet engagement passe également par des actions mobiles qui consistent à aller directement au plus près des populations, telles que l’Unité mobile de prévention et d’accès aux droits qui sillonne Toulouse et ses alentours. « Il s’agit d’un fourgon aménagé qui nous permet de rencontrer les personnes directement sur leur lieu de vie, de les accompagner dans la constitution du dossier d’accès aux droits santé, d’effectuer de la prévention grâce à des outils de dépistage, vision, audition… précise le docteur Hélène Hercyk. Nous accueillons principalement des femmes seules avec enfants, des migrants, des demandeurs d’asile, des jeunes venant d’Afrique du Nord et des SDF. Ces personnes sont souvent en grande détresse psychologique et elles ont besoin d’écoute. Elles rencontrent également des difficultés sur le plan dentaire et souffrent de diabète et de malnutrition. » Aller à la rencontre des populations les plus fragiles, telle est également la vocation de l’Association pour le développement de la santé des femmes (ADSF) qui organise des maraudes de rue et fait circuler son « frottis truck » dans les bidonvilles et les quartiers populaires (voir encadré p. 41). De son côté, la Ligue contre le cancer n’hésite pas à mener de nombreuses opérations « hors les murs » en amplifiant le champ d’action de ses Comités départementaux avec des initiatives délocalisées. À Reims, par exemple, la Ligue a noué un partenariat avec les maisons de quartier de la ville qui s’adressent aux populations défavorisées. « Nous proposons des actions de prévention et de dépistage dans ces lieux que les habitants fréquentent pour diverses activités d’aide et de loisirs, raconte Norbert Bigeat administrateur du Comité de la Marne de la Ligue et chargé de prévention. Nous organisons également, dans le centre-ville, des expositions, des ouvrages de décoration que réalisent les femmes qui fréquentent les maisons de quartier. En agissant avec elles, nous créons un lien, nous échangeons sur nos vies respectives et les messages de prévention passent mieux. »

Un équilibre fragile
Si le tissu associatif français est particulièrement dynamique, inventif et organisé, il peine aujourd’hui à oeuvrer contre les inégalités économiques, sociales et sanitaires qui continuent de s’accroître. « Les politiciens ne se rendent pas compte de ce qu’est le quotidien des publics en situation de précarité, analyse Houria Tareb. Au Secours populaire, nous devons faire face à des demandes grandissantes et nous tenons à la qualité d’accueil que nous réservons à ces publics. Nos bénévoles sont épuisés et nous touchons à nos limites dans la mesure où nous ne sommes pas des professionnels du secteur social. »

(1) Établi à 1 026 euros par mois (Insee).
(2) Source : Insee.
(3) Publié dans la revue Regards de l’École nationale supérieure de Sécurité sociale n° 53, juillet 2018.
(4) Article « Précarité : accès aux soins » sur le site https://solidarites-sante.gouv.fr

 

« La Ligue mobilisée auprès des plus démunis. »
MARC GERMAIN, président du Comité de la Ligue contre le cancer en Haute-Corse.
« Parce qu’elles sont éloignées de la société, les personnes en situation de précarité sont souvent prises en charge au dernier stade de la maladie, quand il est déjà trop tard. D’où l’importance de mener des actions de prévention auprès d’elles. Mais ce public n’est pas facile à aborder et il est important d’agir avec des partenaires qui ont l’habitude de travailler aux côtés des plus précaires. En tant qu’ancien directeur d’un centre d’aide par le travail (CAT), j’ai participé à la création, avec l’association du Sacré-Coeur, d’un restaurant social qui vient d’ouvrir à Bastia. Ce lieu accueille des personnes en difficulté en leur proposant des repas pour un prix symbolique. Il permettra aux associations telles que la Ligue contre le cancer de nouer des liens avec ce public. Au sein du Comité de Haute-Corse, nous envisageons de proposer sur place des séances de prévention, des consultations… Cette action s’inscrirait dans la démarche que nous conduisons déjà avec notre tabacologue qui propose des consultations gratuites devant les supermarchés, mais aussi dans les collèges, les lycées et les universités. L’idée consiste à aller à la rencontre de tous les publics pour mener ce travail de terrain que l’État a beaucoup délégué aux associations. »

 

PLAN CANCER 2014-2019 : DES ACTIONS EN FAVEUR DES PLUS PRÉCAIRES
Le Plan cancer 2014-2019 affiche comme prioritaire la lutte contre les inégalités, et notamment celles concernant les parcours de prise en charge en lien avec la situation sociale des malades. Cette orientation se traduit en actions.
Action 1.7 : « Lutter contre les inégalités d’accès et de recours aux programmes de dépistage : suivre et analyser spécifiquement, en vue de mener des actions ciblées en lien avec les ARS, la participation aux programmes de dépistage de populations identifiées comme vulnérables ou ayant des difficultés d’accès : personnes en situation de précarité. »
Action 7.5 : « Structurer, sous la responsabilité des ARS, une organisation territoriale mobilisant les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux impliqués pour assurer une prise en charge globale et coordonnée. Dans ce cadre, un accompagnement adapté pour les personnes vulnérables ou en situation de précarité doit être conçu. »
Concernant le Programme national de réduction du tabagisme (objectif 10), le Plan cancer 2014-2019 porte une attention particulière aux fumeurs issus des catégories les moins favorisées dans son axe 2 « Aider les fumeurs à s’arrêter ». Enfin, l’axe « Lutter contre les inégalités de santé face au cancer » (objectif 13) préconise de mobiliser la recherche à cet effet, notamment la recherche en sciences humaines et sociales.

 

DÉPENSES DE SANTÉ : PLUSIEURS AIDES POSSIBLES
En France, plusieurs dispositifs sont destinés à améliorer la prise en charge des soins.
La Protection universelle maladie (PUMA) assure à toute personne exerçant une activité professionnelle ou qui réside en France de façon stable et régulière, la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, et ce, à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie.

La Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) s’adresse aux personnes couvertes par l’Assurance maladie disposant de faibles ressources. C’est une complémentaire santé gratuite qui dispense de faire l’avance des frais. L’accès à la CMU-C dépend des ressources et de la configuration familiale. Par exemple, pour une personne seule vivant en France métropolitaine, le plafond de ressources à ne pas dépasser pour bénéficier de la CMU-C est fixé à 734,17 euros par mois.

L’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) peut être accordée aux personnes dont les ressources dépassent le plafond d’attribution de la CMU-C et sont inférieures à 1,35 fois ce plafond (en dessous de 991 euros par mois pour une personne seule). À compter du 1er novembre 2019, ces personnes auront accès à la couverture CMU-C (réforme de la CMU-C dans le cadre de la stratégie de lutte contre la pauvreté).

L’Aide médicale de l’État (AME) est réservée aux étrangers en situation irrégulière.

 

 

LE « FROTTIS TRUCK » ROULE POUR LA SANTÉ DES FEMMES
Depuis 2014, l’Association pour le développement de la santé des femmes (ADSF) gare son frottis truck là où se trouvent les femmes en situation de précarité. Une initiative qui propose bien plus qu’un dépistage du cancer du col de l’utérus…

Dans le bois de Vincennes, au coeur des bidonvilles de la région parisienne ou encore au pied des hôtels sociaux, le frottis truck de l’association ADSF accueille les femmes en situation de précarité. Comme son nom l’indique, cette camionnette comporte tout le matériel pour proposer aux femmes de bénéficier d’un frottis gratuit. Mais c’est surtout un temps d’écoute et d’échange privilégié qui est offert à des femmes qui, pour la plupart d’entre elles, ne bénéficient d’aucun suivi médical, et encore moins gynécologique. À bord du frottis truck, trois bénévoles de l’association, dont au moins un expert médical (médecin ou sage-femme), ouvrent le
dialogue. « En arrivant sur un lieu, nous commençons par nous faire connaître, par présenter l’ADSF, et nous proposons tout simplement aux femmes de faire le point sur leur santé, raconte Julia Eid, responsable médicale de l’association. Dans le camion, nous faisons connaissance avec chaque femme en l’invitant à faire part de ses besoins. En fonction de son profil, nous abordons différents sujets tels que le dépistage des infections sexuellement transmissibles, la contraception, l’autopalpation des seins… Nous expliquons ensuite le principe du frottis et nous parlons du cancer du col de l’utérus. Puis nous proposons un frottis. Quand nous recevons les résultats, nous recontactons la personne par téléphone et nous essayons de les lui remettre en mains propres afin d’instaurer un vrai suivi. Si les résultats nécessitent des examens complémentaires, nous pouvons accompagner la patiente aux rendezvous médicaux. » En 2018, l’ADSF a pu rencontrer 1 200 femmes et pratiquer 100 frottis. Au-delà de la région parisienne, un projet de frottis truck à Lille et à Marseille devrait prochainement voir le jour.
Pour découvrir les actions menées par l’ADSF et les soutenir : www.adsfasso.fr « Le renoncement aux soins par manque de moyens concerne davantage les femmes que les hommes. En 2009, l’Institut de veille sanitaire (l’actuel Santé publique France) observait que, dans la précarité, les hommes ont cinq fois moins accès aux soins que le reste de la population. Pour les femmes, c’est neuf fois moins. Et le problème ne vient pas d’un manque de structure médicale, mais d’un déficit de lien entre des femmes qui ne considèrent pas leur santé comme une priorité, et ces structures de soins. Le rôle de notre association consiste à rétablir ce lien en allant au plus près des femmes précaires, via les maraudes de rue et le frottis truck notamment. »

« Les femmes précaires sont surdiscriminées dans l’accès aux soins. »
BERNARD GUILLON, président fondateur de l’ADSF

«  Le renoncement aux soins par manque de moyens concerne davantage les femmes que les hommes. En 2009, l’Institut de veille sanitaire (l’actuel Santé publique France) observait que, dans la précarité, les hommes ont cinq fois moins accès aux soins que le reste de la population. Pour les femmes, c’est neuf fois moins. Et le problème ne vient pas d’un manque de structure médicale, mais d’un déficit de lien entre des femmes qui ne considèrent pas leur santé comme une priorité, et ces structures de soins. Le rôle de notre association consiste à rétablir ce lien en allant au plus près des femmes précaires, via les maraudes de rue et le frottis truck notamment. »

12 Mars 2019
Avez-vous trouvé cet article intéressant ? oui  1

Abonnez-vous !

Abonnez-vous à 4 numéros, et profitez du meilleur de l’information en bénéficiant d’une qualité et d’un confort de lecture privilégiés.

Votre avis nous intéresse

Un sujet qui vous semble important n'est pas abordé dans Vivre ? Nous tenons compte de vos suggestions et de vos témoignages.

Proposez un sujet