Les thérapies cellulaires (Greffes)

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la thérapie cellulaire greffe

La thérapie cellulaire a pour objectif de renforcer la régénération des cellules sanguines afin de permettre de circonscrire une aplasie sanguine (absence ou taux très bas des globules sanguins, blancs, rouges et plaquettes) due à une chimiothérapie à forte dose, associée ou non à une irradiation de tout le corps (indiquée dans certaines formes de lymphomes ou leucémies).

Ainsi, les greffes de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques (CSP) vont-elles permettre des chimiothérapies à des doses qui ne seraient pas possibles autrement, et donc d'obtenir une guérison ou une rémission dans des formes de cancers graves ou évoluées ou en rechute.

Les points essentiels des thérapies cellulaires

  • La greffe de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques a pour but de circonscrire une aplasie sanguine (absence ou taux très faibles de globules sanguins)
  • La greffe de moelle osseuse permet d'effectuer des chimiothérapies à hautes doses et donc d'obtenir une guérison ou une rémission dans des formes graves de cancer ou lors de rechutes
  • La greffe de moelle osseuse est soit autologue (la moelle est prélevée chez le propre patient) soit allogénique (moelle prélevée chez un donneur pour être réinjectée à un receveur)
  • L'autogreffe de cellules souches périphériques consiste à greffer au patient ses propres cellules jeunes circulant dans son sang lorsqu'il sera en aplasie provoquée par la chimiothérapie. C'est une thérapie récente, plus simple que la greffe de moelle et qui ne nécessite aucune anesthésie
  • La greffe de sang de cordon allogénique est indiquée chez les enfants atteints de leucémies ou d'autres cancers hématologiques
  • La principale complication des greffes est la réaction du greffon contre l'hôte
  • La greffe est essentiellement pratiquées dans les cas de leucémies, lymphomes en rechute et certains myélomes. Plus récemment, elles ont été proposées dans certaines tumeurs solides chimiosensibles évoluées ou de mauvais pronostic, tels certains cancers du poumon, du testicule, de l'ovaire ou du sein

Quelques rappels pour mieux comprendre les thérapies cellulaires

Rappelons tout d'abord ce que sont les cellules sanguines.

Dans le sang périphérique, circulent essentiellement des cellules matures, qui ne se multiplient pas : les globules blancs ou leucocytes, les globules rouges ou hématies, et les plaquettes ou thrombocytes.
A l'origine, ce sont des cellules jeunes qui sont formées dans la moelle osseuse, et qui se multiplient en passant par divers stades jusqu'à la maturité, stade où elles sont déversées dans le sang.

C'est ce que l'on appelle l'hématopoïèse.

Les fonctions des cellules du sang périphérique :

  • Globules blancs : lutte contre l'infection et défenses immunitaires
  • Globules rouges : oxygénation des tissus
  • Plaquettes : coagulation

Les cellules jeunes médullaires (moelle osseuse) : la cellule la plus jeune est à l'origine de toutes les lignées : on l'appelle cellule souche. Elle va donner naissance à des cellules intermédiaires, que l'on appelle des blastes. Dans le sang circulant (encore appelé sang périphérique), il existe une toute petite quantité de cellules souches.

Les facteurs de croissance des cellules souches hématopoïétiques : la croissance de ces cellules souches et leur multiplication se fait sous la régulation de substances, secrétées normalement par l'organisme, et que l'on appelle les facteurs de croissance hématopoïétiques, dont il existe divers types, répondant à chaque sorte de cellules souches. On est, à présent, capables de les synthétiser par génie génétique.

La greffe de moelle osseuse

La greffe de moelle osseuse consiste à injecter dans le sang du receveur, des cellules souches sanguines qui ont été recueillies par prélèvement de moelle chez le donneur.

Le receveur doit être préparé à la greffe de moelle osseuse (on parle de conditionnement) : une chimiothérapie est indispensable ainsi qu'éventuellement une radiothérapie intensive avant la greffe, de façon à purger la moelle et éviter soit une réaction contre le greffon, soit une récidive de la maladie.

Les patients vont être greffés alors qu'ils sont en aplasie, donc très fragiles. Ils doivent donc être particulièrement protégés : préparation rigoureuse, désinfection totale du corps, pose de cathéter central si ce n'est déjà fait, hospitalisation en chambre protégée, stérile.

La moelle est un organe liquide, son siège est situé au centre des os. Elle est prélevée chez le donneur par ponction-aspiration au bloc chirurgical sous anesthésie générale, puis injectée au receveur sous la forme d'une perfusion intraveineuse.

La moelle osseuse est vivante : une fois transplantée, elle va se loger à nouveau dans la moelle du receveur et les cellules vont se multiplier suivant le cycle normal pour recoloniser son sang. Elle peut être conservée, comme toutes les cellules vivantes, à très basse température.

Il existe différents types de transplantations de moelle osseuse :

La greffe allogénique (allogreffe)

L'allogreffe consiste à prélever la moelle osseuse chez un donneur pour être réinjectée à un receveur. Le donneur et le receveur doivent être compatibles (mêmes antigènes du système de compatibilité tissulaire ou système HLA). Les seuls cas de totale identité sont les vrais jumeaux. Mais on peut s'en rapprocher : fratrie ou autre parent. Il est également possible de greffer de la moelle provenant de personnes volontaires non apparentées, dont les cellules sont proches de celles du receveur.

La greffe autologues (autogreffe)

L'autogreffe revient à prélever la moelle osseuse chez le propre patient. La moelle osseuse est ensuite congelée, et réinjectée le moment venu. L'avantage principal de l'autogreffe est l'absence de phénomène de rejet.

Les autogreffes de cellules souches périphériques (CSP)

L'autogreffe de cellules souches périphériques est une thérapie récente, plus simple que la greffe de moelle et qui ne nécessite aucune anesthésie. Il existe à l'état physiologique un nombre très restreint, mais non nul, des cellules sanguines jeunes en circulation dans le sang périphérique.

Principe des greffes de cellules souches périphériques (CSP) : greffer au patient ses propres cellules jeunes circulant dans son sang lorsqu'il sera en aplasie provoquée par la chimiothérapie. Le but est de favoriser une meilleure récupération.

La technique des greffes de cellules souches périphériques : stimulation dans un premier temps de la production de ces cellules souches périphériques par des injections de facteurs de croissance hématopoïétiques, prélèvement du sang, sans aucune anesthésie, séparation des cellules pour isoler les cellules jeunes, réinjection du sang restant après filtration des cellules souches : c'est ce qu'on appelle la cytaphérèse.

On peut être amené à faire 1 à 3 prélèvements pour une autogreffe. Ils sont effectués, à quelques jours ou une semaine d'intervalle, avant ou au début de la chimiothérapie. Les cellules souches sont séparées et conservées au froid dans un milieu nutritif adéquat pour être réinjectées le moment venu. Les cellules ainsi réinjectées vont coloniser la moelle.

Les greffes de sang de cordon allogéniques

Le sang du cordon ombilical est particulièrement riche en cellules jeunes hématopoïétiques.

Par ailleurs, les cellules jeunes immatures sont encore très peu antigéniques et de ce fait, la greffe est mieux supportée avec un minimum de risques de réaction greffon contre hôte ou encore de transmission de virus. Il s'agit d'une technique récente, très intéressante pour les enfants atteints de leucémies ou d'autres cancers hématologiques. Une greffe de sang de cordon permet de réaliser l'équivalent d'une greffe de moelle allogénique (d'un donneur sain à un receveur) chez des patients qui ne disposent pas d'un donneur de moelle HLA compatible.

Dans quelles conditions les greffes peuvent-elles être indiquées ?

Les greffes de moelle osseuse sont pratiquées d'abord et avant tout dans les cas de leucémies, lymphomes en rechute et de certains myélomes.

Plus récemment, elles peuvent être proposées dans le but de faire des chimiothérapies à hautes doses dans les tumeurs solides chimiosensibles évoluées ou de mauvais pronostic, tels certains cancers du poumon, du testicule, de l'ovaire ou du sein.

On sait en effet que l'efficacité de la chimiothérapie est directement proportionnelle aux doses des drogues employées. Malheureusement, on est limité par leur toxicité qui est essentiellement hématologique. Donc, lorsqu'une tumeur, dont on sait qu'elle a un pronostic particulièrement sévère, a réagi favorablement à une chimiothérapie, on pratique une "intensification" des doses : traitement par des doses telles qu'elles mettent le patient en aplasie majeure (avec absence totale de globules blancs, ce qui signifie qu'il n'a plus aucune défense, et donc exposé à toutes les infections).

Les contre-indications à une greffe de moelle sont l'âge (> 60ans), une résistance à la chimiothérapie, une dégradation trop importante de l'état général du malade.

Le problème juridique des donneurs de moelle osseuse compatibles

Réglementé par l'art. L 665-11 du Code de la santé Publique : "Le prélèvement d'éléments du corps humain et la collecte de ses produits ne peuvent être pratiqués sans le consentement préalable du donneur. Ce consentement est révocable à tout moment. Aucun paiement quelle qu'en soit la forme ne peut être alloué à celui qui se prête au prélèvement d'éléments de son corps ou à la collecte de ses produits. Seul peut intervenir le remboursement des frais engagés. Le donneur ne peut connaître l'identité du receveur, ni le receveur celle du donneur. Il ne peut être dérogé à ce principe d'anonymat qu'en cas de nécessité thérapeutique."

Selon l'art. L 671, la moelle osseuse est considérée comme un organe. "Le prélèvement d'organes sur une personne vivante qui en fait le don ne peut être que dans l'intérêt thérapeutique direct du receveur. Le receveur doit avoir la qualité de père ou de mère, de fils ou de fille, de frère ou de sœur du donneur, sauf en cas de prélèvement de moelle osseuse en vue d'une greffe. Par dérogation aux dispositions de l'art.671, un prélèvement de moelle osseuse peut être effectué sur un mineur au bénéfice de son frère ou de sa sœur. Ce prélèvement ne peut être pratiqué que sous réserve du consentement de chacun des titulaires de l'autorité parentale ou du représentant légal du mineur. Le consentement est exprimé devant le président du Tribunal de Grande Instance ou le magistrat désigné par lui ou en cas d'urgence par le Procureur. L'autorisation d'effectuer le prélèvement est accordée par un Comité d'experts qui s'assure que le mineur a été informé du prélèvement envisagé en vue d'exprimer sa volonté s'il y est apte. Le refus du mineur est un obstacle au prélèvement. Le Comité d'experts est composé de 3 membres désignés pour 3 ans et comporte 2 médecins, dont un pédiatre, et une personnalité non médicale. Le Comité d'experts doit apprécier la justification médicale de l'opération, ses risques éventuels aussi bien physiques que psychologiques."

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