Au sujet du dépistage

La cancer de la prostate est le premier cancer de l'homme. Il touche chaque année 60 000 nouveaux hommes. Je ne comprends pas pourquoi un dépistage systématique n'est pas organisé. L'argument du sur-traitement de cancers indolents me paraît totalement dépassé. On a aujourd'hui les moyens de caractériser le cancer de façon assez précise pour décider d'options thérapeutiques adaptées et pas forcément invasives. Le résultat de cette situation c'est que de nombreux hommes ne découvrent leur cancer qu'à un stade avancé car ils ont des symptômes et là ça n'est pas la même histoire. S'en remettre à la seule compétence individuelle des médecins n'est pas la solution. La plupart sont conscients des risques et font bien leur métier, mais il en existe de moins compétents. J'ai personnellement rencontré un médecin généraliste qui,  avec un PSA à 11,  m'a dit: "oh, le PSA, ça va, ça vient, il ne faut pas s'inquiéter..."(sic). Heureusement, je ne l'ai pas écouté. Sans aucun symptôme, j'avais bien un cancer gleason 7 (4+3)...je n'ose imaginer le résultat dans quelques années si j'avais laissé mon PSA aller librement à sa guise...

Pire, l'assurance maladie elle même décourage le dépistage et la prévention avec des arguments totalement dépassés: voici ce qu'on trouve sur le site Amelie: je vous laisse juger: 

"Les inconvénients du dépistage du cancer de la prostate. Les résultats médicaux peuvent être faussement normaux et vous rassurer à tort :Un toucher rectal normal n’exclut pas un cancer (cet examen ne permet de détecter que des tumeurs palpables).10 % des hommes ayant un taux de PSA faible ont un cancer de la prostate.

Le dépistage peut détecter un cancer de la prostate qui aurait évolué lentement (10 à 15 ans en moyenne avant que n’apparaissent les symptômes), voire qui ne se serait pas révélé au cours de la vie, et dont les soins n'auraient pas été nécessaires. Dans ce cas, le dépistage a pour conséquence la mise en route d'un traitement dont les effets secondaires affectent la vie de tous les jours : incontinence urinaire, impuissance sexuelle ou troubles intestinaux... pour un cancer qui n'aurait pas fait parler de lui.

Le dépistage peut vous rendre anxieux et entraîner des examens médicaux inutiles."

Il y a là une carence je trouve coupable des autorités de santé et des pouvoirs publics qui causera le malheur de beaucoup d'hommes si cela ne change pas rapidement. 

B.

Bonjour Barajda,

Toutes les institutions sanitaires (même l'AFU et la Ligue contre le cancer) sont opposées au dépistage systématique (= de masse) celui qui consisterait à adresser à tous les hommes à partir d'un certain âge et selon une certaine fréquence (tous les X ans) une ordonnance de PSA. Pourquoi ? Parce que la valeur du PSA n'est pas une mesure suffisamment prédictive de cancer (on peut avoir un cancer avec une valeur basse : 3,82 dans mon cas) et ne pas en avoir avec une valeur plus élevée. De plus, le PSA est sujet à variations dont certaines liées au mode de vie dans les jours qui précèdent la mesure. Par contre, et c'est une différence essentielle, la Ligue et l'AFU recommandent un dépistage précoce  individualisé dans le cadre d'une consultation médicale à partir d'un certain âge (vers 50 ans) dans le but de ne pas passer à côté d'un cancer agressif qu'il faudrait traiter rapidement. À l'inverse, la HAS (Haute Autorité de Santé) en 2013, l'INCa (Institut National du Cancer) avec Ameli et le CMG (Collège de Médecine générale) en 2016 et la revue Prescrire à de nombreuses reprises (la dernière fois en 2025) se focalisent uniquement sur les cancers dits indolents. De ce fait, ces organismes sont très négatifs sur le dépistage en général et le PSA en particulier. Si j'avais suivi les recommandations, de la HAS, de l'INCa et de Prescrire en 2019 (70 ans, PSA < 4, asymptomatique), c'est-à-dire ne rien faire, je ne sais pas oû je serais aujourd'hui, ni dans quel état (je pense donc exactement comme vous sur ce point). Ce sont bien les recommandations et avis de la HAS, l'INCa-Ameli-CMG et Prescrire, selon moi irresponsables (d'autant plus qu'elles s'adressent avant tout aux médecins), qui m'ont poussé à conclure mon livre qui se voulait à l'origine uniquement léger sur un sujet grave (car on peut parfois parler de choses sérieuses avec humour) par le chapitre "PSA, pas PSA ?", non prévu au départ et lui tout à fait sérieux sur le fond et sur la forme (pour ne pas déformer les positions de ces organismes, je les ai toutes reproduites dans le livre).

Quant au médecin qui vous explique qu'un PSA à 11 ça va, ça vient, sans même vous faire un toucher rectal ou vous adresser à un urologue pour en faire un, il mérite un large détour (mais pas au sens du guide Michelin !).

Cordialement

    J'ai décidé moi même de voir avec mon généraliste car j'urinais plus souvent et en quantité plus ou moins grande. Un an plus tard le diagnostic tombe avec Gleason 4+3. D'où prostatectomie.

   L'urologue m'a dit que c'était à la limite de l' effraction et que mon cancer était agressif.

9 mois plus tard récidive avec 33 séances radiothérapie et 7 mois hormonothérapie.

  PSA indétectable pendant 18 mois soit moins de 0,01 . Résultat du 4/11 est de 0,05 . Un peu inquiet puisque agressif et qu'après l'ablation le taux est passé de 0,04 à 0,60 en 1 an.

A suivre.

 Je regrette beaucoup que les deux généralistes ne m'ont jamais posé la moindre question et donné aucun conseil de dépistage.

 Comme vous je pense vraiment qu'à un certain âge les médecins devraient  nous en parlé. J'avais 69 ans quand j'ai demandé des analyses.

   Bon courage à vous et bon rétablissement.

Bonjour Papy 50,

Ce qui me choque dans les recommandations "anti-dépistage" (celles de l'HAS, de l'INCa, de Prescrire), c'est que comme elles s'adressent avant tout aux médecins, elles les  influencent dans le discours qu'ils tiennent à leurs patients. Même si, de façon assez hypocrite, ces avis  se terminent par une phrase disant qu'il importe d'informer les patients sans parti pris pour les aider à choisir de suivre ou non une démarchage de dépistage, tout ce qui précède dans la présentation de ces recommandations est fait pour orienter le médecin sur le non dépistage. En effet, ces avis insistent avant tout sur les aspects négatifs du dépistage sur les patients porteurs d'un cancer de la prostate non évolutif (ou très lentement) en ignorant quasiment l'intérêt du dépistage sur un patient porteur d'un cancer devant être opéré (comme vous et moi). Ces avis relient quasiment directement un PSA problématique à la biopsie quand ce n'est pas carrément à la prostatectomie, avec tous les inconvénients qui suivront. Jamais, il n'est mentionné que l'IRM a pris depuis des années un rôle capital dans le processus de détection (ce que l'AFU et la Ligue signalent clairement), avant l'étape de biopsie. Comme je l'écris dans mon bouquin, j'ai subi successivement le dosage du PSA, le toucher rectal, l'IRM puis la biopsie avant l'opération. Et c'est parce que chaque étape, malheureusement, confirmait les doutes de l'étape précédente que j'ai terminé sur le billard. Si l'IRM avait été rassurante, je n'aurais pas été jusqu'à la biopsie. Et si la biopsie n'avait pas révélé des cellules de Gleason 7 (4 + 3), mais par exemple de Gleason 6, je n'aurais pas été opéré. Je m'insurge donc contre ces avis négatifs faussement alarmistes insinuant que commencer une démarche de dépistage, c'est la porte ouverte à la prostatectomie. Pour donner dans la métaphore ferroviaire, le train PSA-prostatectomie n'est pas un train direct, mais un omnibus avec des arrêts intermédiaires auxquels vous descendez... ou pas !  

Bien cordialement

J'ai suivi exactement le même parcours de diagnostic. C'est très angoissant avec chaque fois environ 3 mois entre chaque étape.

  Espérons que nos cancers soient guéris ou au moins maîtrises . Cinq ans pour être sûr du résultat des soins, c'est bien long surtout quand on sait que le cancer est agressif.

  L'espoir est de savoir que ce cancer évolue lentement en général.

 De plus si la 2 eme récidive se confirme je recommencerai l'hormonothérapie qui a des effets secondaires désagréables mais est efficace. Ces effets sont bien moins lourds que ceux de chimio.

Ma femme en a fait la terrible expérience.

 Cela dit ma vie est normale mis à part effets secondaires de la radiothérapie. Je vais avoir un sphincter urinaire artificiel dans 2 mois.

 Je continue mes activités physiques vélo, rameur et marche rapide. Ma vie sociale est normale.

   Bonne suite.

  Vive la prévention comme pour beaucoup de maladies.

Bonjour Barajda,

À l'heure actuelle, envoyer un courrier informant des risques et incitant les hommes à se faire dépister, comme vous le préconisez, a toute chance d'être inutile si le patient est reçu par un généraliste qui considère que le rapport bénéfice/risque d'un dépistage (PSA/TR) d'un patient de 50 à 70 ans asymptomatique et sans risque particulier identifié est globalement défavorable. Et c'est malheureusement ce qui ressort des recommandations, à l'usage des médecins, de la HAS (2013), de l'INCa/Ameli/CGE (2016) et de Prescrire. Ainsi, dans son rapport de 2013 (repris par l'INCa en 2016), non seulement la HAS ne recommande pas de dépistage systématique ou ciblé du cancer de la prostate, mais elle fournit en plus au médecin qui serait face à un patient demandeur d'un dépistage l'argumentaire expliquant les raisons qui justifient l'absence de dépistage !!! La HAS, l'INCa et Prescrire privilégient, pour moi à tort et de façon irresponsable, les risques de surdiagnostics et de surtraitements de cancers indolents en négligeant du coup la non-détection précoce de cancers agressifs. C'est toute la différence avec les recommandations de la Ligue/AFU qui ne veulent surtout pas passer à côté de cancers devant être rapidement traités. Je serai tout à fait pour le dépistage systématique organisé, avec envoi d'une ordonnance, quand le marqueur à doser sera beaucoup plus fiable et spécifique d'un cancer de prostate que le PSA (je pense que ça finira par arriver). En attendant, le plus important pour moi aujourd’hui serait que tous les médecins généralistes soient convaincus de l'intérêt d'un dépistage à partir d'un certain âge et que, dans le cadre de leurs consultations, ils le proposent systématiquement à leurs patients. Mais pour qu’un médecin convainque un patient d'une telle démarche, encore faut-il qu’il soit lui-même convaincu ! Et ce ne sont pas les recommandations actuelles de la HAS, de l'INCa et de Prescrire qui l’y aideront.

Cordialement

A propos du dépistage j'ai une simple question à l'HAS et INCA :

Qu'est-ce qui est le plus grave faire de sur diagnostiquer ou de laisser des cancers évoluer ?

   Le diagnostic précoce permet d'éviter des complications ou récidives difficiles à soigner et coûteuses . Comme tout cancer le poids mental du patient est très lourd.

    Le sur diagnostic n'entraîne pas d'erreur médical. Car en cas de doute il y a d'abord l'échographie, si besoin IRM, peut-être une biopsie. Jamais une PSA seule entraînera des traitements inutiles.

    Je ne suis pas certain que même sur le seul aspect économique que la prévention soit plus coûteuse que tarder à soigner. Il serait bien utile de penser aussi au moral des malades mais peut-être que cela n'a pas de valeur économique...

Bonjour Papy 50,

Je suis bien d’accord avec ce que vous écrivez mais vous et moi, nous ne sommes hélas que des individus alors que la HAS, l'INCa et Prescrire raisonnent à l’échelle de la population, donc en termes statistiques. Il paraît (c'est ce qu'ils écrivent) que la détection aboutit à la découverte d'une majorité de cancers indolents (donc à ne pas opérer) et seulement d'une minorité de cancers agressifs à traiter. Ils se focalisent donc quasi uniquement sur le surdiagnostic de cancers indolents. C'est en constatant qu’avec mon cancer Gleason 7 (4 + 3), je faisais partie pour ces organismes de la minorité des laissés pour compte que j’ai décidé d’ajouter à la fin de mon petit bouquin, qui se voulait à l'origine sérieux mais léger et même humoristique, un chapitre, lui tout à fait sérieux sur le dépistage. L'autre reproche que je fais à l'HAS, l'INCa et à Prescrire est de ne jamais préciser qu'un dépistage (PSA et/ou Toucher rectal) à résultat douteux ne débouchera pas forcément sur une biopsie puis une prostatectomie. Depuis de nombreuses années en effet, l'IRM est considérée comme un examen de référence dans le processus de détection d’un cancer de la prostate (mais apparemment pas pour les trois organismes déjà cités qui semblent vivre dans un passé déjà lointain). Depuis au moins le début des années 2020, l'AFU recommande l’IRM comme examen à faire avant la biopsie (sauf si le toucher rectal est plus que douteux). Dans ses dernières recommandations (pour 2024-2026), l’AFU précise même que seuls des résultats IRM à PIRADS 4 et 5 (respectivement forte et très forte probabilité d’image cancéreuse) doivent systématiquement orienter vers la biopsie (désormais, selon l’AFU, même le PIRADS 3 [probabilité intermédiaire, ambiguë d’image cancéreuse] ne doit plus entraîner forcément de biopsie, tout dépend du contexte général du patient).

En 2019, j’étais totalement asymptomatique avec un PSA à 3,8 ng/ml mais qui avait, selon moi, trop augmenté en 1 an, ce qui m’avait conduit à aller voir un urologue (malgré le discours rassurant de mon médecin me disant qu’un cancer avec un PSA si bas était vraiment très improbable). Le toucher rectal, pas parfait (alors qu’il l’était 3 ans plus tôt) m’envoya en IRM etc. Si j’avais suivi les recommandations de la HAS, l’INCa et Prescrire, je ne faisais rien (je suis blanc et sans facteur de risque génétique ou familial identifié) pour surtout éviter les complications psychiques et physiques du dépistage… et je ne sais pas où je serais aujourd’hui, ni dans quel état. 

Pour information, les avis de la HAS (Détection précoce du cancer de la prostate, mai 2013) et de l’INCa/Assurance maladie (Éléments d’information destinés aux médecins concernant la première prescription du PSA chez l’homme asymptomatique, mars 2016) que je résume dans mon livre sont librement consultables sur internet. Par contre les articles de Prescrire ne sont consultables que sur abonnement.

Bien cordialement